Az ellenséges kiválasztás mûködése az egészségügyben

Az egészségbiztosítás kedvezőtlen kiválasztása akkor történik meg, amikor a beteg emberek vagy azok, akik nagyobb kockázatot jelentenek a biztosító számára, egészségbiztosítást vásárolnak, míg az egészségesebb emberek nem vásárolják meg. A kedvezőtlen szelekció akkor is előfordulhat, ha a beteg emberek több egészségbiztosítást vagy erőteljesebb egészségügyi terveket vásárolnak, míg az egészségesebb emberek kevesebb fedezetet vásárolnak.

A kedvezőtlen kiválasztás nagyobb kockázatot jelent a biztosító számára a követeléseken való veszteség kockázatával szemben, mint azt előre jelezte. Ez magasabb díjakhoz vezetne, ami viszont kedvezőtlen kiválasztást eredményezne, mivel az egészségesebb emberek nem vásárolnak egyre drágább lefedettséget. Ha a kedvezőtlen kiválasztás továbbra is ellenőrizhető lenne, akkor az egészségbiztosító szervezetek veszteségessé válnának, és végül elmegyenek üzletből.

Az ellenséges kiválasztás mûködése

Itt egy nagyon egyszerűsített példa. Tegyük fel, hogy egy egészségbiztosító egy egészségügyi terv tagságát havi 500 dollárért értékesítette. Egészséges 20 éves férfiak megvizsgálhatják ezt a havi prémiumot, és azt gondolják: "Heck, ha továbbra sem vagyok biztosítva, valószínűleg nem fogok költeni 500 dollárt egész évben az egészségügyi ellátásban. Nem fogom elpazarolni a pénzemet 500 dolláros havi díjjal, ha az esély, hogy műtétre vagy drága egészségügyi eljárásra van szükség, olyan kicsi."

Eközben a 64 éves elhízott cukorbeteg szívbetegség valószínűleg megvizsgálja az 500 dolláros havi prémiumot, és azt gondolja: "Wow, havi 500 dollárért ez az egészségbiztosító fizetni fog az én egészségügyi számláim nagy részét az évre ! Még a levonás után is ez a biztosítás még mindig nagy. Megveszem!

Ez a kedvezőtlen kiválasztás eredményeképpen az egészségügyi terv tagjai elsősorban az egészségügyi problémákkal küzdőkből álltak, akik úgy gondolták, hogy havonta több mint 500 dollárt költenek, ha meg kellett volna fizetniük saját egészségügyi számlájukat. Mivel az egészségügyi terv csak havonta 500 dollárt vesz, de több mint 500 dollárt fizet havonta tagonként, az egészségügyi terv elveszíti a pénzét. Ha az egészségbiztosító nem tesz semmit, hogy megakadályozza ezt a kedvezőtlen választást, akkor végül annyi pénzt veszít, hogy nem tudja továbbra is követelést fizetni.

Az ACA Korlátozott Biztosító képes megakadályozni a kedvezőtlen választást

Az egészségbiztosító számos módon képes elkerülni vagy elriasztani a kedvezőtlen szelekciót. Az állami szabályozás azonban megakadályozza az egészségbiztosítók számára, hogy ezek közül néhányat alkalmazzanak, és korlátozzák más módszerek használatát.

Egy szabályozatlan egészségbiztosítási piacon, az egészségbiztosítási társaságok a jegyzést használják, hogy elkerüljék a káros szelekciót. Az átruházási folyamat során a biztosító megvizsgálja a kérelmező kórelőzményeit, demográfiai jellemzőit, korábbi igényeit és életmódbeli döntéseit. Megpróbálja meghatározni azt a kockázatot, amelyet a biztosító szembe kell néznie az egészségbiztosítási kérelmet benyújtó személy biztosításával.

A biztosító ezután eldöntheti, hogy nem ad el egészségbiztosítást olyan személynek, aki túl nagy kockázatot jelent, vagy magasabb kockázatot jelent a kockázatosabb személyre, mint amennyit felmerülhet, aki valószínűleg kevesebb követeléssel jár. Ezenkívül egy egészségbiztosító korlátozhatja annak kockázatát, hogy éves vagy élettartamra korlátozza az általa nyújtandó fedezet összegét, kizárva a meglévő feltételeket a lefedettségből, vagy kizár bizonyos típusú drága egészségügyi termékeket vagy szolgáltatásokat a lefedettségből.

Az Egyesült Államokban az egészségbiztosító társaságok többé nem használhatják ezeket a technikákat, bár 2014-től széles körben használták őket az egyéni (nem csoportos) piacon. A megfizethető gondozási törvény

• megtiltja az egészségbiztosítóknak, hogy megtagadják az egészségbiztosításnak az előzetesen fennálló feltételekkel rendelkezők részére történő eladását.
• megtiltja a biztosítóknak, hogy a már meglévő feltételekkel rendelkező embereket többet töltsék be, mint az egészséges embereket.
• megtiltja, hogy az egészségügyi tervek a juttatásokra vonatkozó éves vagy életkori határokat szabjanak ki.
• egészségügyi terveket követel meg az alapvető egészség-egészségügyi előnyök egységes formáját; az egészségügyi tervek nem zárhatják ki bizonyos drága egészségügyi szolgáltatásokat vagy termékeket a lefedettségtől.
• lényegében kiküszöböli a súlyos orvosi átfogó egészségbiztosítások biztosítását (az átruházás továbbra is engedélyezett az ACA által nem szabályozott lefedettségre, beleértve a rövid távú egészségbiztosítást, a korlátozott juttatásokra vonatkozó szabályzatokat és a regisztráló előzetes beiratkozási ablakát követően vásárolt Medigap terveket)

Az ACA-t azonban azért is tervezték, hogy segítse a biztosítókat abban, hogy megakadályozzák a kedvezőtlen választást

Annak ellenére, hogy az Affordable Care Act megszüntette vagy korlátozta azokat az eszközöket, amelyekkel az egészségbiztosítók az egyéni piacon (és bizonyos mértékben a kiscsoportos piacon) megakadályozták a kedvezőtlen szelekciót, más eszközöket is létrehoztak a nem ellenőrzött kedvezőtlen szelekció megelőzésére.

• Ehhez az Egyesült Államokban tartózkodó összes lakosnak biztosítania kell az egészségbiztosítást vagy az adójóváírást. Ez arra ösztönzi a fiatalabb, egészségesebb embereket, akik egyébként kísértésbe kerülnek, hogy pénzt takarítanak meg egészségbiztosítás nélkül, hogy bejussanak egy egészségügyi tervbe. Ha nem jelentkeznek be, akkor súlyos adójóváírást fizetnek. A büntetést 2018 vége után megszüntetik, azonban a 2017 végén hatályba lépett adócsökkentésekről és munkahelyekről szóló törvény eredményeként.A Kongresszus Költségvetési Hivatala becslése szerint az egyéni mandátumbüntetés megszüntetése olyan egyedi piaci díjakat eredményez, amelyek 10 százalékkal magasabbak, mint a büntetés folytatása esetén. Ez a tervezett prémium emelés közvetlenül a kedvezőtlen szelekció közvetlen eredménye, hiszen egészséges emberek, akik valószínűleg lefagyják a lefedettségüket, miután a büntetést megszüntették, ezáltal a betegbiztosítási csoportban maradt betegcsoport maradt.
• Segítséget nyújt a mérsékelt jövedelemmel rendelkezőknek abban, hogy egészségbiztosítást vásároljanak egészségbiztosítási csereügyletükön, így valószínűbb, hogy beiratkoznak az egészségügyi tervbe. Ez a tényező az elsődleges ok, mivel az ACA-kompatibilis egyes piacok a legtöbb területen nem szembesülnek a halál spiráljával, annak ellenére, hogy az utóbbi években jelentős emelkedés történt. A prémium támogatások növekszenek, hogy lépést tartsanak a díjakkal, ami azt jelenti, hogy a támogathatóság a támogatható emberek számára megfizethető marad, függetlenül attól, hogy a kiskereskedelmi árak mennyire magasak (sajnos jelenleg nincs olyan mechanizmus, nem részesülhetnek támogatási támogatásban, az egészséges emberek ebben a lakosságban nagyobb valószínűséggel csökkennek lefedettségük, mint díjbevétel).
• Megköti a korlátozásokat, amikor az emberek be lehet jelentkezni egy egészségügyi tervbe, hogy az emberek ne várhassanak egészségbiztosítást egészen addig, amíg megbetegednek, és tudják, hogy egészségügyi kiadások merülnek fel. Az emberek csak akkor vehetik fel az egészségbiztosítást az őszi éves nyitott beiratkozási időszak alatt, vagy egy meghatározott időre korlátozott speciális beiskolázási idő alatt, amelyet bizonyos élettapasztalatok idézhetnek elő, például munkahelyi egészségbiztosítással, házassággal vagy új területre költözéssel (és a későbbi szabályok szigorították a speciális beiratkozási időszakokra vonatkozó előírásokat, amelyek megkövetelték a minősítő esemény igazolását, és sok esetben előírják, hogy a személy már rendelkezik valamilyen lefedettséggel a minősítő esemény előtt).
• Lehetővé teszi, hogy rövid várakozási idő álljon rendelkezésre az időtartamra, amikor valaki beiratkozik az egészségbiztosításra és az időtartam lefedi.
• Lehetővé teszi az egészségbiztosítók számára, hogy akár 50% -kal magasabb díjakat is fizethessenek a dohányzóknak, mint a nemdohányzók (egyes államok korlátozzák vagy megszüntették ezt a rendelkezést).
• Ez lehetővé teszi az egészségügyi biztosítóknak, hogy az idősebb embereket legfeljebb háromszor annyit töltsék be, mint amennyit a fiatalok fizetnek, mivel az idősebb emberek többet költenek az orvosi kiadásoktól, mint a fiatalok, ezért nagyobb kockázatot jelentenek a biztosító számára.
• A biztosításmatematikai értéken alapuló egységes biztosítási szintet állapított meg, amely lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy többet számítsanak fel az egészségbiztosítási tervekhez, magasabb aktuáriusi értékkel. Platinum tervek többet költenek, mint a bronz tervek, így azoknak a fogyasztóknak, akik a platinum terv által kínált erőteljesebb lefedettséget kívánják, többet kell fizetniük ahhoz, hogy megkapják.