Útmutató a követelések elbírálásának megértéséhez

A követelések elbírálása a biztosító fizetésének vagy pénzügyi felelősségének meghatározására vonatkozik, miután a tag biztosítási juttatásait orvosi igényre alkalmazzák.

Hogyan járul hozzá az egészségbiztosító társaságok és követelések elbírálása

Az egészségbiztosító megkapja az igényt, és az első feldolgozási felülvizsgálattal kezdődik. Ez gyakori hibákat és hiányzó információkat keres. Ha olyan probléma merül fel, mint például a beteg nevének helyesírása vagy hiányzó diagnosztikai kód, akkor az állítást el lehet utasítani, így újra be lehet nyújtani a megfelelő információkat. Ha a követelések elektronikus úton kerülnek benyújtásra, a kezdeti feldolgozást szoftver végezheti el, és kihagyhatja azokat, amelyek hiányosak vagy hibásak.

Ezután felülvizsgálatra kerül sor a követelés ellenőrzése a biztosítási díjak fizetési politikájának részletes elemei ellen. Megvizsgálják az eljárási és diagnosztikai kódokat, és ellenőrzik az orvos NPI jelölését. Ezen a ponton, ha a követelés elhalad, fizethető, és az átutalási tanácsot az orvosnak és a betegnek is ki lehet adni.

Bizonyos állításokat manuális felülvizsgálatra küldenek az orvosi igénybevételi vizsgáztatók, amelyek lehetnek egészségügyi szakemberek és az orvosi dokumentáció ellenőrzése. Ez nagyobb valószínűséggel szükséges a nem jegyzett eljárások esetében annak igazolására, hogy azok orvosi szempontból szükségesek. A folyamatnak ez a része több időt vehet igénybe, mivel az orvosi feljegyzések megszerzéséhez kapcsolódik.

Fizetési meghatározások követelések elbírálásából

A követelések elbírálásának három lehetséges eredménye van. A követelés akkor nyújtható, ha megállapítást nyer, hogy visszatéríthető. Megtagadható, ha megállapítják, hogy nem téríthető vissza. Ez csökkenthető, mivel megállapította, hogy a számlázott szolgáltatási szint nem megfelelő a diagnózis és az eljárási kódok számára. Ezt követően alacsonyabb szinten fizetik ki, amelyet a követelések vizsgálója határoz.

Átutalási tanácsadás vagy előnyök magyarázata

A követelések feldolgozásakor a megbízó a juttatások részleteit értesíti a szolgáltatónak az előnyök magyarázata vagy a pénzátutalási tanácsadás formájában.

A másodlagos vagy harmadlagos biztosítással rendelkező követelések esetében az elsődleges fizető fél megítélési adatait az elektronikus követeléssel együtt az előnyök összehangolásához kell továbbítani. Ennek az információnak tartalmaznia kell:

• Fizető fizetett összege: a fizető fél által fizetett dollár összege
• Jóváhagyott összeg: a jóváhagyott összeg megegyezik a megbízó által jóváhagyott teljes követelés összegével
• Engedélyezett összeg: a megengedett összeg megegyezik a megbízó által engedélyezett teljes követelés összegével.
• Betegfelelősség összege: a páciens felelőssége, amely a páciens copay-jét, a biztosítást és a levonható összegeket képviseli
• Fedett összeg: a fedezett összeg megegyezik a megbízó által fedezett teljes követelés összegével
• Kedvezmény mértéke: az elsődleges fizetős kedvezmény vagy a szerződéses kiigazítás dollárértéke
• Megbízási dátum: a követelés elbírálásának és / vagy kifizetésének időpontja

Azokban az esetekben, amikor papír- vagy másolati igényre van szükség, az UB-04 vagy a CMS 1500 formanyomtatványhoz mellékelni kell az elsődleges biztosítás magyarázatának egy példányát.