Egészségbiztosítás ésszerű és szokásos díja

Amikor egészségbiztosítással foglalkozunk, egy olyan kifejezés, amelyre Ön találkozhat, ésszerű és szokásos díj. Fontos megérteni, hogy milyen ésszerű és szokásos díj, és milyen hatással van az Ön által fizetett összegre.

Áttekintés

A ésszerű és szokásos díj az az összeg, amelyet egy adott egészségbiztosító (vagy önálló egészségbiztosítási terv) meghatároz, egy adott egészségügyi szolgáltatáshoz vagy orvosi eljáráshoz szokásos vagy elfogadható fizetési tartomány. Az ésszerű és szokásos díjak bizonyos földrajzi területeken működnek, és az ilyen díjak pontos száma a szolgáltatás helyétől függ.

A biztosító megvizsgálja azt az átlagos díjat, amelyet egy adott területen minden egészségügyi szolgáltató egy bizonyos szolgáltatásért felszámít, és az ésszerű és szokásos díjat az adott összegre alapozza. A biztosító általában nem fizet többet, mint egy ésszerű és szokásos díjat egy adott szolgáltatásért, függetlenül attól, hogy az orvosi szolgáltató mennyit számláz.

Menedzselt gondozási tervek: ésszerű és szokásos díjak érvényesek a hálózaton kívüli gondozásra

A legtöbb egészségügyi terv ma már kezelt gondozási tervek (HMO, PPO, EPO, POS). A kezelt gondozási tervekben mindaddig, amíg a betegek az egészségügyi terv szolgáltató hálózatában maradnak, nem kell aggódniuk, hogy mekkora összegűnek tartják ésszerűnek és szokásosnak. Ehelyett a biztosítótársaság a díjcsomagot a szolgáltatóval tárgyalja. Ez a tárgyalásos arány hasonló az ésszerű és szokásos arányhoz, kivéve, hogy az az egyik szolgáltatótól a másikig változik, még ugyanazon földrajzi területen és ugyanazon biztosítónál. Ez azért van, mert más tényezők is szerepet játszanak a tárgyalásos ráta meghatározásában, beleértve olyan dolgokat, mint például a vállalkozás által a szolgáltatónak és a szolgáltató sikeres kimenetelének eredményére vonatkozó kötelezettségvállalás.

Ha egy kezelt gondozási tervben részesülő beteg kezeli a kezelőorvost a hálózaton belüli orvosi szolgáltatótól, akkor a betegnek fizetendő összeg a tárgyalásos árfolyamon alapul, és ezt korlátozza az adólevonás, másolás, viszontbiztosítás vagy a -kapus maximum.

De ha a páciens terve kiterjed a hálózaton kívüli gondozásra (jellemzően csak POS-tervek és PPO-k), akkor az ésszerű és szokásos díj akkor jön majd létre, amikor a beteg a hálózatán kívülre kerül. Ez azért van, mert a hálózaton kívüli szolgáltató nem kötött szerződést a biztosítóval, így nincs tárgyalásos arány.

Néhány példa segít megmutatni, hogy ez hogyan működik

Dinesh magas levonható egészségügyi tervvel (HDHP) rendelkezik egy 5000 dolláros levonható és egy PPO hálózattal. Egészségügyi terve csak a levonás előtt fizet megelőző ellátásért. Egy olyan orvoshoz fordul, aki 300 dollárt fizet a Dinesh által kapott ellátásért. De a Dinesh egészségbiztosítója és orvosa már 220 dolláros árat állapított meg a szolgáltatásért. Tehát az orvos írja le a másik 80 dollárt, és Dineshnek 220 dollárt kell fizetnie, ami a levonható összegre számít.

Most azt mondjuk, hogy Dinesh-nek van egy nagy követelése az év során, és megfelel teljes levonásának. Ezen a ponton az egészségügyi terv kezd el fizetni 80% -ban a hálózati költségek és 60 százaléka a hálózaton kívüli költségek. Aztán úgy dönt, hogy lát egy orvost, aki nem szerepel az egészségügyi terve hálózatában. Biztosítója 60 százalékot fizet, de ez nem jelenti azt, hogy 60 százalékot fizet a hálózaton kívüli orvos által felszámított díjakért. Ehelyett 60 százalékot fizetnek az ésszerű és szokásos összegért.

Tehát ha az orvos 500 dollárt fizet, de a Dinesh biztosítója megállapítja, hogy az ésszerű és szokásos összeg mindössze 350 dollár, az egészségügyi terve 210 dollárt fizet, ami 60% -a 350 dollár. De az orvos még mindig elvárja, hogy a teljes 500 dollárt kapja, mivel nem írta alá az alacsonyabb árat biztosító szerződést. Tehát miután a Dinesh biztosítója 210 dollárt fizetett, az orvos a Dineshért fizetheti a másik 290 dollárt. A hálózati ügyintézőtől eltérően, aki a hálózati szerződéses díjszabás felett le kell írnia a díj összegét, a hálózatán kívüli szolgáltató nem köteles lemondani az ésszerű és szokásos összeg feletti összegről. Megjegyezzük, hogy egyes államok olyan szabályokat léptettek életbe, amelyek megvédik a fogyasztókat a "meglepetés" számlázási számításoktól, amely akkor következik be, amikor a beteg egy hálózaton belüli kórházba kerül, de a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapja a kezelést, miközben a hálózaton létesítmény.

Kártérítési tervek: ésszerű és szokásos díjak alkalmazása, de nagyon kevesen vannak ilyen tervek

A Kaiser Family Foundation 2017-es, munkáltatói szponzorált egészségügyi tervének elemzése szerint a fedezett alkalmazottak kevesebb mint 1 százaléka rendelkezik hagyományos kártalanítási tervekkel - szinte mindenki kezelte az ellátás fedezését (ez az elmúlt néhány évtizedben megváltozott, a kártérítési biztosítás esett ki hogy az egészségbiztosítók a kezelt gondozás felé forduljanak a költségek csökkentése és a betegek kimeneteleinek javítása érdekében).

De a hagyományos kártalanítási tervek másképp működnek.Nem rendelkeznek szolgáltató hálózatokkal, tehát nincs tárgyalásos hálózati árazás sem. Az Enrollees látja az orvos által választott orvost, és miután a beteg fizeti a levonható összegeket, a kártalanítási terv általában a költségek egy bizonyos százalékát teszi ki. A kártalanítási terv azonban az ésszerű és szokásos költségek százalékosát teszi ki, nem pedig annak az összegnek az arányát, amelyet az orvosi szolgáltató számláz. Ezt úgy gondolhatja, mint a fent leírt hálózatán kívüli forgatókönyv, mivel minden orvos egy kártalanítási terven kívül van.

Ugyanúgy, mint a hálózaton kívüli szolgáltatóknál, amikor a betegek kezelik az ápolási terveket, a kártérítési felelősséggel rendelkező beteg felelős az orvosi díjakért, amely meghaladja azt a pénzt, amelyet a biztosító fizet. Az orvosi szolgáltató nem köteles elfogadni az ésszerű és szokásos díjakat teljes kifizetésként, és elküldheti a betegnek egy törvényjavaslatot, amiért a kártalanítási terv után fizetett marad. A betegek ebben a körülményben közvetlenül tárgyalhatnak az orvosi szolgáltatóval - némelyek csökkentik a teljes számlát, ha például a beteg fizet készpénzt, vagy beleegyezik egy fizetési játék létrehozásához.

Fogászati ​​eljárások

A kártérítési tervek gyakoribbak a fogorvosi biztosításoknál, mint az egészségbiztosítás esetében, de a legtöbb fogorvosi biztosítók mostanában kezelt gondozási hálózatokat használnak, és a kártalanítási tervek egy kis darabot alkotnak.

Mint egy kártalanítási egészségügyi terv vagy a hálózaton kívüli ellátás a PPO vagy POS egészségügyi tervben, a fogorvosi kártalanítás ésszerű és szokásos díjak alapján működik. A terv tipikusan levonható, és ezután fizetni fog egy bizonyos fogászati ​​szolgáltatás ésszerű és szokásos díját. A páciens felelős lesz a fogorvosok egyéb díjának kifizetéséért.

Amikor az ésszerű és a szokásos díjakat használják, akkor a Biztosítótól kell fordulnia

Amikor az egészségügyi terv ésszerű és szokásos díjakat alkalmaz (ellentétben a hálózati szerződéses díjszabással), ez azt jelenti, hogy az egészségügyi terv és a használt orvosi szolgáltató között nincs hálózati megállapodás. Ez vagy azért, mert kívül esik a terv hálózatán, vagy azért, mert kártalanítási tervvel rendelkezik (ne feledje, hogy ha van olyan egészségügyi terve, amely egyáltalán nem vonatkozik a hálózaton kívüli ellátásra, ami általában a HMO-k és EPO-k, akkor fizetni fogsz a teljes számlán, ha kimész a hálózaton, az ésszerű és szokásos díjak nem lesznek része az egyenletnek, mivel a biztosítója nem fog fizetni semmit).

Ha az orvosi szolgáltató nem ért egyet a biztosítójával, előfordulhat, hogy nem hajlandó elküldeni a számlát a biztosítónak. Ehelyett elvárhatják tőlük, hogy fizesse meg őket teljes egészében (vegye figyelembe, hogy ez minden, amit felszámol - nem az ésszerű és szokásos díjat), majd forduljon megtérítéséhez a biztosítótársaságtól.

Ha orvosi ellátást kap olyan szolgáltatóval, aki nem rendelkezik szerződéses megállapodással a biztosítótársasággal, győződjön meg róla, hogy előzetesen megértette, hogyan fog működni a számlázás. Ha a teljes számláját meg kell fizetnie, és részleges visszatérítést kell kérnie a biztosítótól, az orvos megengedheti, hogy egy részét előre kifizetheti, majd várja meg a többit, amíg megkapja a biztosítótól kapott visszatérítést. De ismét ez az, amit előre meg akartok rendezni, hogy Ön és az orvosi szolgáltatók ugyanazon az oldalon legyenek.

Más néven: Az ésszerű és szokásos díjat általában szokásos díjnak, ésszerű díjnak és szokásos díjnak is nevezik.