Mit jelent, hogy a Medicaid az utolsó üdülőhely fizetője

A Medicaid egy közösen finanszírozott állami és szövetségi program, amely segíti a korlátozott jövedelmű személyek egészségügyi költségeit. A Medicaid címzettek közé tartoznak az alacsony jövedelmű felnőttek, a gyermekek és az egyes fogyatékossággal élő személyek. Míg a Medicaid ellátásban részesülő számos személynek nincs más biztosítéka, vannak olyanok, akiknek van egy másik biztosítója, mint például a munkáltató által támogatott biztosítás vagy a Medicare, a Medicaid mellett.

Ha létezik egy másik fizető, akkor a Medicaid mindig a végső esetben. Ez egyszerűen azt jelenti, hogy a Medicaid mindig utoljára fizet, ha más biztosítás van jelen. Ezt a harmadik fél felelősségének (TPL) is nevezik, a másik fizető fél pedig a harmadik fél, aki felelős a lefedettségért. A másik két párt a beteg és a Medicaid.

Elsődleges biztosítás: harmadik fél felelőssége és Medicaid

Az orvosi rendelő vagy más egészségügyi szolgáltató kiszámlázhatja a Medicaidot a szolgáltatások megtérítésére. Ez azt eredményezheti, hogy a szolgáltató visszautasítja az elsődleges biztosítás számlázását. Ez azért történik, mert a Medicaid-nak van a fájlja, hogy a címzett más biztosítással rendelkezik.

A kedvezményezettek kötelesek tájékoztatni a Medicaidot az egészségbiztosítási információkról. A szolgáltatók felelősek arról is, hogy értesítsék a Medicaid-ot harmadik fél biztosításairól, valamint tájékoztassák a Medicaidot a harmadik fél által a címzett nevében befizetett kifizetésekről.

Például, egy orvosi rendelő felkéri a beteget az egyes látogatások során, hogy felsorolja azokat az egészségbiztosítási szolgáltatókat, akik fedezhetik követelésüket. Ha a beteg válaszol arra, hogy bejelentkezett az Acme Health Care-hoz, ez a Medicaid számára jelenthető. Az orvosi rendelőnek be kell küldenie az állítást az Acme-nek, nem pedig a Medicaidnak.

Az Állami Medicaid ügynökségek kötelesek elutasítani a követeléseket, amennyiben a harmadik fél felelőssége fennáll, ha az elsődleges biztosítás fizetésének dokumentációja nélkül kapnak követelést. További biztosítási fedezet nem csak a Medicare és az egészségbiztosításokra korlátozódik. A gépjármű-balesetek és a munkahelyi sérülések vagy betegségek miatt fennálló felelősségbiztosításra is vonatkozik.

Medicaid fizetések harmadik fél felelősségével

Azokban az esetekben, amikor a harmadik fél felelőssége fennáll, ha a Medicaid megengedett összege a nyújtott szolgáltatásnál nagyobb, mint a harmadik fél fizetése, a Medicaid megfizeti a különbséget a Medicaid megengedett összegéig. Azonban azokban az esetekben, amikor a harmadik fél fizetése több, mint amit a Medicaid engedélyez, a Medicaid "nulla fizetést" tesz. Ez azt jelenti, hogy a szolgáltató köteles az elsődleges biztosítási kifizetést teljes fizetésként elfogadni, és nem tudja kiegyenlíteni a beteg számláját.

Például a Medicaid megengedett összege egy eljáráshoz 500 dollár. Ha a harmadik fél biztosítója csak 400 dollárt fizet, a Medicaid fizeti a fennmaradó 100 dollárt. Azonban, ha a harmadik fél fizet 500 vagy annál többet, a Medicaid nulla fizetést teljesít. Ez az összeg egyébként ki kellene lépnie a beteg zsebéből.

A megtagadások még mindig előfordulhatnak

Fontos szem előtt tartani, hogy a Medicaid nem biztosító. A Medicaid egy olyan program, amely orvosi kifizetéseket végez a címzett nevében. Ha a szolgáltató vagy a címzett nem tesz eleget az egészségbiztosítási követelményeknek, amelyek megtagadják a fizetést, a Medicaid megtagadhatja a nem teljesítés miatt is.

A Medicaid állami szabályozás. Ezért minden államnak saját számlázási követelményei vannak. A számlázóknak saját államukban kell kapcsolatba lépniük a Medicaid programmal, hogy kiderítsék a konkrét számlázási információkat.

Megjegyzendő, hogy a Medicaid-ot a megfizethető ápolásról szóló törvény, a támogathatósági követelmények változása és az egyes államok által nyújtott finanszírozás mértéke alapján bővítették. 2016-tól azonban még 19 állam választott ki ebből a bővítésből.