Mit csinál az ügyvezető?

Az Ön egészségbiztosítója Önnek adott esettanulmányt? Egy kórházi vagy otthoni egészségügyi vállalatnál egy ügyvezetőt lát? Ön egy nővér, aki esettanulmányt akar lenni? Nem biztos benne, hogy pontosan mit csinál az ügyvezető, miért van szüksége egyre, vagy mit csinálna, ha esettanácsadó lettél? Íme, amit tudnod kell.

Az ügykezelés különböző területeken különböző dolgokat jelenthet

Először is tudnia kell, hogy az ügyvezető igazgatója attól függ, hogy melyik környezetben dolgozik. Például egy otthoni egészségügyi vállalatnál dolgozó ügyvezető igazgatója nagyon különböző szolgáltatásokat nyújt majd, mint egy egészségügyi biztosítónál, a munkavállalói kártérítési biztosítónál vagy a kórháznál.

Vannak azonban bizonyos dolgok, amelyek minden ügykezelési szerepkörben következetesek. Nevezetesen, az ügyvezetők értékelik a beteg szükségleteit és a rendelkezésre álló erőforrásokat. Az esetmenedzserek megpróbálják megtalálni a legjobb, leghatékonyabb és gazdaságilag megvalósítható módot a beteg igényeinek kielégítésére a rendelkezésre álló erőforrásokkal.

Különösen a krónikus, súlyos orvosi állapotok esetében az esettanulmányok javíthatják a betegek kimenetelét, az orvosi tanácsadás jobb betartását és a betegek jobb kezelését, bár az esetkezelés hatásai korlátozottak. Íme néhány példa arra, hogy egy esetkezelő hogyan működik különböző beállításokban.

Kórház Case Manager

A kórházi esetkezelő általában egy nővér, aki mind a felhasználás felülvizsgálatát, mind a mentesítést tervezi. A felhasználás felülvizsgálata annak biztosítását jelenti, hogy a beteg gondoskodik az orvosi szempontból szükséges és a megfelelő beállításról.A mentesítés tervezése az a folyamat, amely előrejelzi a betegeket a kórházi ellátást követően, és tervet készít ezen igények kielégítésére. A kórházi esetvezetők a bonyolult ápolási igények időbeli és szolgáltatói szervezésének mesterei.

Például a kórházi esetkezelő gondoskodik arról, hogy a beteg egészségbiztosítója megértse, mi történik a beteg kórházi kezelése során. Biztosítja, hogy a biztosító rendelkezzen minden olyan információval, amire szüksége van ahhoz, hogy jóváhagyja a kórházi ellátás kifizetését, és megakadályozza a biztosítási igény elutasítását. Minden nap vagy néhány naponta kommunikál az egészségbiztosító ügyvezető igazgatójával.

Ő az, aki gondoskodik arról, hogy a beteg kórházi felszabadulás után otthoni látogatást kapjon egy látogató nővértől, vagy intenzív stroke-rehabilitációt kapjon egy fekvőbeteg rehabilitációs létesítménytől. Ő az, aki segít a páciensnek abban, hogy a biztosítójával hálózaton belüli otthoni egészségügyi vállalatot vagy fekvőbeteg-rehabilitációs létesítményt vegyen fel, és betegként fogadja el.

Ezen túlmenően a kórházi esetkezelő tárgyalásokat folytathat a lefedettségi ellátásokról az egészségbiztosító, szolgáltató és a beteg között. Egy példa: Talán egy krónikus csontfertőzésben szenvedő beteg elég egészséges ahhoz, hogy haza menjen a kórházból, és a következő három hétig otthon kapjon IV antibiotikumot. A beteg egészségbiztosítási rendszere azonban nem terjed ki a IV-es gyógyszerre vagy az olyan szerekre, mint a IV-es csövek és a szivattyúk, amelyekre a páciensnek szüksége van a gyógyszer befogadására. Az otthoni IV gyógyszertár azt akarja, hogy a beteg 5000 dollárt fizessen a saját zsebéből a gyógyszer és a berendezés számára.

Az ügyvezető igazgató tárgyalhat az otthoni IV gyógyszertárral, az otthoni egészségügyi ellátó társasággal, az egészségbiztosítóval és a beteggel. Talán megkapja a pácienst, hogy megállapodjon abban, hogy megfizethetőbb 1000 dollárt fizet a kábítószer és a berendezés költségeiért, így nem kell további három hétig a kórházban maradnia.

Ő is megkapja az otthoni IV gyógyszertárat, hogy 1000 dollárral csökkentsék a gyógyszer és a berendezés költségeit. Ő kapja meg az otthoni egészségügyi ellátó céget, hogy vállalja, hogy 500 dolláros költséggel vegye fel a IV infúziós szivattyúk fülét. Az egészségbiztosítót kapja, hogy vállalja, hogy fizeti a gyógyszertárnak a fennmaradó 2,500 dollárt, még akkor is, ha nem kell, mert nem fedezi a beteg politikáját.

A biztosító hajlandó fizetni a 2500 dollárt, így nem kell tovább fizetnie a kórházat a kórházi ellátásért. Az otthoni egészségügyi cég hajlandó 500 dollárt fizetni a szivattyúkért, mert ha nem, a beteg nem jön haza, és egyáltalán nem lesz szüksége otthoni egészségügyi ellátásra. A gyógyszertár hajlandó 1000 dollárral csökkenteni a kábítószer és a berendezés árát, mert a kisebb nyereség jobb, mint egyáltalán nem, ha a pácienst nem töltik ki.

Kezdőlap Egészségügyi ügykezelő

Egy otthoni egészségügyi ügyvezető igazgató különbözik a kórházi esetkezelőtől, hogy gyakran nyújt gyakorlati betegellátást. Ezen túlmenően koordinálja az egészségügyi csapat más tagjainak és gondozóinak szolgáltatásait, kommunikál az egészségbiztosítóval, kommunikál a páciens orvosával, és felügyeli az egyéb látogató ápolókat vagy otthoni egészségügyi segédeket, akik szintén gondoskodnak a betegről.

A beteg és a család hozzájárulásával az otthoni egészségügyi ügyvezető igazgatója fejleszti a beteg gondozási tervét, és végleges jóváhagyás céljából bemutatja azt a páciens orvosának. Koordinálja a terv végrehajtását a pácienssel, a szükséges szolgáltatókkal, és szükség esetén megtervezi a tervet.

Egészségbiztosító Társaságkezelő

Az egészségbiztosító cég ügyvezetője tájékoztatást kap a kórházi ügyintézőktől, az otthoni egészségügyi cégektől, az orvosok irodáitól, a szociális munkásoktól és más egészségügyi szolgáltatóktól. A biztosítótól és a helyszíntől függően a beteg kórházban is meglátogathat.

Célja, hogy biztosítsa, hogy a beteg orvosi ellátásban részesüljön, minőségi ellátást kapjon, és hogy a gondozás a lehető leghatékonyabban és gazdaságosabban kerüljön átadásra. Elırejelzi a beteg jövıbeli egészségügyi szükségleteit, és megpróbálja olyan mechanizmusokat kialakítani, amelyek megfelelıen megfelelnek az igényeknek.

Egyes egészségbiztosítóknál korlátozhatja munkakörét olyan betegek számára, akiknek speciális krónikus betegsége van. Például, ha csak reumatoid arthritisben szenvedő betegekkel dolgozik, ő szakértője a RA betegek gondozásának koordinálásában, és előre láthatja gondozási igényeit, és hatékonyan hozza létre az ezen igények kielégítését. A bürokráciát csökkentheti, és képes lehet az egészségbiztosítási kötvény fedezett előnyein túlmenően elérni, és jóváhagyhatja azokat az elemeket vagy szolgáltatásokat, amelyekre az egészségbiztosítási kötvények ténylegesen nem terjednek ki, de lehetővé teszik az ellátás hatékonyabb ellátását és megtakarítását hosszú távon. Dolgozik a beteg igényeinek kielégítésére, miközben figyelemmel kíséri az alsó és a hosszú távú célokat.

Ki kezeli az esetkezelést?

Az ügykezelést általában ápolók végzik, de nem mindig. A beállítástól függően más típusú szakemberek is biztosíthatnak ügyviteli szolgáltatásokat. Például az anyagkezeléssel foglalkozó rehabilitációs létesítményben az ügykezelési szolgáltatásokat nyújtó személynek lehetnek hátterei az anyaghasználati tanácsadásban. Nem ritka, hogy az ügykezelést orvosi szociális munkások végzik.

Az esettanulmány-tanúsítással kapcsolatos további információkért lásd a Case Manager Certification bizottságát.