Az AHCA átment a házba. Mi történik most?

2017. május 4-én a képviselőház elfogadta az amerikai egészségügyi törvényt (AHCA), és elküldte a szenátusnak. Amint az intézkedés elhaladt, a House republikánusok a Fehér Házban ünnepélyesen csatlakoztak Trump elnökhöz, Pence alelnökhöz és Tom Price hh. Titkárához. De az AHCA-nak még mindig nagyon bizonytalan jövője van.

A ház szavazása több hetet követő engedmények és módosítások után jött, hogy támogassák a republikánus képviselőket, akik ellenezték az AHCA márciusban. Csak 6 héttel a törvényjavaslatot megelőzően a republikánus vezetés már március előtt ütemezett szavazás után húzta meg, amikor nyilvánvaló volt, hogy nem volt elég támogatás ahhoz, hogy átadhasson.

A demokraták általánosan ellenzik a törvényhozást, és bár a republikánusok többséggel rendelkeznek a Házban, ha több mint 22 republikánus képviselő ellenezte a törvényjavaslatot, akkor nem ment volna el. Márciusban legalább 33 republikánus ellenezte az ACHA-t. De amikor a szavazás május elején jött, csak 20 republikánus szavazott a törvényjavaslat ellen, és egy szavazattal elment (217-213, 216-nak kellett átmennie).

Nem világos, hogy a szenátus átveszi-e az ACA hatályon kívül helyezését, és ha igen, akkor a két kamara képes-e megállapodni egy olyan kompromisszumon, amely megtartja az AHCA legalább néhány részét.

A jelenlegi törvény hatása

Az AHCA hivatalosan március 20-án került bevezetésre a Házban, és kevesebb mint hét héttel később telt el. Ez alatt az idő alatt jelentős módosításokat hajtott végre módosításokkal.A House-szavazás egyik vitatottabb aspektusa az volt, hogy a nem kormányzati Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) előtt volt ideje felmérni a felülvizsgált törvényjavaslatot, és kivetíteni hatását.

A CBO március közepén szerezte meg a törvényjavaslatot, és néhány nappal később, miután a törvényhozók hozzátették a vezető módosítását a jogszabályhoz. Mindkét esetben az előrejelzés az volt, hogy az AHCA 2024-re 24 millió további biztosítatlan személyt eredményezne az Egyesült Államokban. A módosított törvényjavaslat azonban az elkövetkező évtizedben csak 150 milliárd dollárral csökkenti a szövetségi hiányokat, szemben a tervezett 337 milliárd dollárral az AHCA kezdeti változatához.

A második CBO-pontszám után a házi republikánusok három jelentős módosítást tettek az AHCA-nak:

• Egy módosítás a "láthatatlan kockázatmegosztási program" létrehozására, amely 15 milliárd dollárt biztosít a szövetségi alapokba, hogy segítse az egyes egészségbiztosítási piacok nagy követeléseinek költségeit.
• A MacArthur módosítás, amely lehetővé teszi az államok számára, hogy lemondjanak az ACA egyes fogyasztói védelméről. Az államok dönthetnek úgy, hogy lehetővé teszik a biztosítók számára, hogy növeljék az AHCA által előírt 5: 1-es felső korlátot meghaladó korhatár-besorolási arányt, újradefiniálják az ACA alapvető egészségvédelmi előnyeit, és orvosi előzményeket használjanak annak megállapítására, hogy azok a pályázók, akik az előző év.
• Az Upton-módosítás, melyet a Ház elıtti napon adtak át, hogy elfogadja az AHCA-t, célja a mérsékelt republikánusok aggodalmainak mérséklése a MacArthur-módosítás hatásaival kapcsolatban. Az Upton-módosítás 8 milliárd dollárt biztosít a szövetségi finanszírozásban (2018-tól 2023-ig), hogy ellensúlyozza azokat a magasabb biztosítási díjakat, amelyeket a már meglévő körülmények között élő emberek olyan államokban tapasztalhatnak, amelyek úgy döntenek, hogy lehetővé teszik a biztosítók számára, a rés a lefedettség.

A MacArthur-módosítás megnyerte a konzervatív House Freedom Caucus-ot, és az Upton-módosítás elegendő támogatást biztosított a mérsékelt republikánusoktól, hogy a törvényjavaslat képes volt megragadni a győzelmet a házban.

De amikor a törvényhozók a Házban elfogadták a törvényjavaslatot, még nem tudták, milyen hatást gyakorolhatnak a számlájuk a nem biztosított arányra vagy a szövetségi kiadásokra. A törvényjavaslatot csak néhány hónappal a végleges módosítás bevezetése után szavaztak, és a CBO közel három hetet vett igénybe, hogy befejezzék a naprakésszé tett törvényjavaslatot.

Frissítve: 23 millió kevesebb biztosított; 119 milliárd dollár hiánycsökkentés

Május 24-én a CBO közzétette az AHCA frissített elemzését, amely a három új módosításra vonatkozik. Arra a következtetésre jutottak, hogy az AHCA (amely közel három héttel korábban átadta a Házat) módosított változata 2026-ra 51 millió fedezetlen embert eredményezett, az ACA-ból 28 millióról. Ez a 23 millió fedezetlen növekedés kisebb volt, mint 24 millió további biztosítótársaság korábbi növekedése, de ez még mindig riasztó ütemű a biztosítási arány tekintetében.

A frissített CBO-pontszám szerint a szövetségi hiányokat az AHCA alatt 119 milliárd dollárral csökkentik (kisebb megtakarítások, mint a korábban tervezett 337 milliárd dollár és 150 milliárd dollár, a CBO márciusban becsülte meg).

Az AHCA a szenátusban: Át fogja adni a Byrd tesztet?

A republikánusok többséggel rendelkeznek a szenátusban is, de a kamarában sokkal kisebb a margó. A Szenátusban 52 republikánus van, valamint 46 demokratával és két független féllel együtt, akik mindkettővel a demokrata képviselőkkel. Mivel az AHCA összeegyeztetési törvényjavaslatról van szó, a szenátus egyszerű többségével, ahelyett, hogy 60 szavazattal kellene rendelkeznie, át kell adnia.

De ez azt jelenti, hogy ha több mint két republikánus szenátor elutasítja az intézkedést, akkor nem fog elhaladni (Pence alelnök leadhatja a döntetlen-szavazást, ha a végső szám 50-50). Ez azt is jelenti, hogy a demokraták nem tudják ellenőrizni a törvényjavaslat eredményét; a szenátus minden demokratája nem szavazhat egy és két republikánus mellett, és még mindig el fog telni.

Az a tény, hogy az AHCA egy megbékélési törvényjavaslat, azt jelenti, hogy nagyon specifikus szabályokkal rendelkezik, amelyeknek be kell tartaniuk. A megbékélési számlák csak olyan kérdéseket érinthetnek, amelyek közvetlenül befolyásolják a szövetségi kiadásokat. A Byrd-szabály megakadályozza, hogy a szenátus egy "megbékélési törvény" részeként mérlegelje az "idegen anyag" (vagyis azokat a dolgokat, amelyek közvetlenül nem befolyásolják a szövetségi kiadásokat).

Jelentős viták merültek fel arra vonatkozóan, hogy a MacArthur-módosítás megfelel-e a Byrd Rule tesztnek; hogy a szenátus egyszerűen eldobja magát, mert nem felel meg annak a tesztnek, amelyet a megbékélési törvény tartalmaz. Más szóval, a szenátus parlamenti képviselője, Elizabeth MacDonough elmondhatja, hogy a MacArthur-módosítás nyelvén 60 szavazat helyett 51 szavazat szükséges; ezért el kell távolítani a törvényjavaslatot, mivel a szenátusi republikánusok nem tudnak 60 szavazattal megszüntetni az ACA-t.

Annak érdekében, hogy a megbékélési folyamatot felhasználhassák, a szenátusnak is szüksége lesz a CBO-ról az általuk javasolt verzióra; a szavazás nélküli szavazás, amint azt a Ház is tette, nem lehetséges a megbékélési törvényjavaslathoz, mivel a szövetségi költségvetésre gyakorolt ​​hatásnak ismert mennyiségnek kell lennie.

A szenátus saját számlát ír. Mennyibe kerülnek a ház verziója?

Ugyanezen a napon az AHCA átadta a Házat, hírportálok kezdték jelenteni, hogy a szenátus saját számlát írt volna ahelyett, hogy a Ház változatát módosítaná. Nem sokkal ezután a szenátus republikánusok bejelentettek egy 13 tagú munkacsoportot, amely kidolgozza a szenátus törvényjavaslatait, és tisztázta, hogy a jogszabályok valószínűleg magánjellegűek lesznek, nem pedig nyilvános meghallgatásokon és bizottsági jelöléseken.

De vajon a szenátus megőrzi-e a ház változatát? És a Ház beleegyezik-e a Ház és a szenátus számlák közötti végső soron fennálló különbségekbe?

A MacArthur-módosítás utáni hetekben a házban, hogy túlságosan konzervatív republikánusokat nyerjenek ebben a kamrában, intenzív vitát folytattak az emberek védelme érdekében a már meglévő körülmények között. Ez egyben Jimmy Kimmel beszédpálya lett, aki újszülött fiú szívműtétje történetét használta, hogy példát mutasson a fennálló körülmények kivétel nélküli kivédésére.

Mivel a MacArthur-módosítás nyelve nem felel meg a Byrd-szabálynak, a már meglévő körülmények között élő személyek védelmének gyengülése talán nem teszi lehetővé a jogszabály szenátusi változatát. Susan Collins szenátor (R, Maine) nyilvánosan elmondta, hogy nem támogatja az AHCA House változatát, vagy bármely olyan törvényjavaslatot, amely 23 millió biztosíthatatlan embert vagy 850 százalékos prémium emelést eredményez az alacsony jövedelmű idős emberek számára (CBO Az AHCA Ház változatáról szóló jelentés szerint a 64 éves bevétel 26,500 dollár / év, a szubvenció után járó díjak az ACA-ból 1700 dollárért évente 16,100 dollárra emelkednek évente az AHCA alatt olyan államokban, amelyek fenntartják az ACA fogyasztóvédelmét, és 13 600 dollár olyan államokban, amelyek lemondanak az ACA fogyasztói védelméről, akárhogyan is, fenntarthatatlan növekedés).

De van egy nagyobb kérdés a tét - egy olyan, amely valójában nem kapott annyi figyelmet, amennyire indokolt volt, míg az AHCA a házban volt. Az AHCA a következő évtized alatt 834 milliárd dollárral csökkentette a szövetségi Medicaid kiadásokat, a felülvizsgált CBO elemzés szerint.

A megtakarítások két különböző szögből származnak: az ACA Medicaid kiterjesztésének csökkentése (a Medicaid által nem bővített 19 állam közül egy sem választhatja ezt, és azt állítja, hogy kiterjesztette a lefedettséget, nem tud új kedvezményezetteket beiratkozni a bővítési szintre a szövetségi finanszírozás 2019 vége után), és a teljes szövetségi Medicaid finanszírozás átváltása a jelenlegi nyíltvégű egyeztető rendszerről vagy a támogatások vagy az egy főre jutó összeget. Mindkét lehetőség olyan államokkal jönne létre, amelyek hosszú távon kevesebb szövetségi Medicaid támogatással rendelkeznek.

A Medicaid kérdés valószínűleg sokkal inkább a szenátusban akadályt jelent. Számos republikánus szenátor létezik - köztük olyan államok közül is, amelyek kibővítették a Medicaid-et - akik aggodalmukat fejezték ki az AHCA által a szövetségi Medicaid finanszírozására szánt csökkentések és a Medicaid, köztük Medicaid kiterjesztés és a hagyományos Medicaid által támaszkodó összetevőikre.

Mi történik, ha a szenátus saját verziót ad?

Mivel a szenátus republikánusainak szinte minden tagját - mindössze kettőt elveszítve - ahhoz, hogy átadják az AHCA változatát, a passzálás semmiképpen sem biztos. De vajon mi történik akkor, ha a szenátus törvényjavaslata legalább 51 szavazatot eredményez (beleértve az alelnök esetleges tie-breaker szavazását is)?

Mivel a szenátus saját jogszabályokat ír ki, és aggodalmai miatt, hogy a MacArthur-módosítás esetleg nem felel meg a Byrd-szabálynak, és mivel számos republikánus szenátor aggodalmát fejezte ki amiatt, hogy a Ház törvényjavaslatának hatása van a Medicaidra, ez virtuális bizonyosság, hogy a Ház és a Szenátus a számlák jelentős eltéréseket mutatnak.

Ha ez megtörténik, egy konferencia bizottság jön létre, amely mind a Ház, mind a Szenátus tagjaiból áll. Feladatuk a két számla közötti különbségek összeegyeztetése és egy konferenciajelentés készítése. Innen a Ház és a Szenátus is át kell adnia a konferencia jelentését, amelyet a törvényhozók vitathatnak, de nem módosíthatók.

Ha mind a Ház, mind a Szenátus átadja a konferencia jelentését, az aláírást eljuttatja az elnökhöz. Trump elnök valószínűleg aláírja az általa benyújtott törvényjavaslatot, amely hatályon kívül helyezi vagy módosítja az ACA legalább néhány részét. Bizonytalan azonban, hogy a kongresszus mindkét kongresszusa megegyezne-e egy olyan intézkedésről, amelyet az elnöknek meg kell küldenie.

Lehetséges, hogy a törvényhozók túlsúlyos vágya, hogy legalább néhány ACA-t feloldják - a kampány számos ígéretét - számukra olyan törvényjavaslathoz szavazhat, amelyet nem támogatnak teljes mértékben.

Másrészt a House Freedom Caucus márciusban megszüntette az AHCA támogatását, és nem fogadta el a törvényjavaslatot a MacArthur módosítás kiegészítésekéig, és lehetővé tette az államok számára, hogy lazítsák az alapvető egészségügyi ellátásokra és a megelőzésre vonatkozó szabályokat - létező körülmények. Vajon a Freedom Caucus hajlandó lenne elfogadni egy lehetséges konferencia-jelentést, amely megszünteti ezt a rugalmasságot? Talán, de nem mondhatjuk biztosan.

A Word DipHealthtől

Bár a Ház vezetése és a Trump Administration ünnepelte az AHCA átadását a házban, a jogszabály még mindig messzire megy. Ha a szenátus saját verziót hagy maga után, valószínűleg jelentősen különbözik a ház verziójától, és nincs garancia arra, hogy mindkét kamra egyetért a kompromisszumokkal, amelyek a két számla összeegyeztetéséhez szükségesek.

Egyelőre az ACA továbbra is a föld törvénye. Egészségbiztosítás az egyes piacokon továbbra is garantált, minden államban, függetlenül a kórelőzményektől (időmérő események szükségesek a beiratkozáson kívüli beiratkozáshoz). A bevételeken alapuló és az egyes területeken a lefedettséggel járó prémium támogatások továbbra is rendelkezésre állnak minden egyes államban, és a Medicaid bővülése változatlan marad a 31 államban és a DC-ben, ahol bővült. Az ACA követelménye a lefedettség fenntartására vagy az adócsalással szemben még mindig hatályban van, és addig lesz hatályban, amíg a jogszabályt hatályon kívül helyezik.