Hogyan határozza meg a DRG számlázását

A Medicare és számos egészségbiztosító a kórházakat DRG-k vagy diagnosztikai csoportok segítségével fizeti. Ez azt jelenti, hogy a kórházi ellátást a befogadott beteg diagnózisa alapján fizetik ki, nem pedig azt, amit ténylegesen a kórházi beteg gondozásában töltött.

Ha a kórház a beteg kezelésére kevesebb pénzt költ, mint a DRG-fizetés, a kórház profitot szerez. Ha a kórházi beteg kezelése közben a kórház több pénzt költött, mint a DRG-fizetés, a kórház pénzt veszít a beteg kórházi ápolásából. Ennek célja az egészségügyi ellátás költségeinek a kórházi betegek hatékony ellátásának ösztönzése.

Miért érdemes gondoskodni arról, hogyan határozzák meg a DRG-t

Ha Ön beteg, megérti, hogy milyen tényezők befolyásolják a DRG hozzárendelését, segíthet jobban megérteni a kórházi számlát, mit fizet az Ön egészségbiztosítója vagy a Medicare, vagy miért kapott egy adott DRG-t.

Ha Ön orvos, nem pedig páciens, a DRG hozzárendelésének megértése segít megérteni, hogy az orvosi dokumentáció dokumentációja milyen hatással van a DRG-re és a Medicare visszatéríti az adott beteg kórházi kezelését. Ez segít megérteni, hogy miért kérdezik meg a kódolók és a megfelelőségi személyzet a kérdéseket.

A DRG meghatározásának lépése

Ez egy egyszerűsített leállása az alaplépéseknek, amelyeket a kórházi kódoló egy kórházi beteg DRG-jének meghatározására használ. Ez nem pontosan hogyan működik a kódoló; a valóságban a kódolók sok segítséget nyújtanak a szoftverektől.

1. Határozza meg a beteg belépésének fő diagnózisát.
2. Határozza meg, hogy van-e sebészeti eljárás.
3. Határozzuk meg, hogy vannak-e jelentős komorbid állapotok vagy szövődmények. A komorbid állapot egy további orvosi probléma, amely a fő orvosi problémával egyidejűleg történik. Lehet, hogy egy kapcsolódó probléma, vagy teljesen független.

Egy példa

Tegyük fel, hogy idős Mrs.Gomez egy törött combcsonttal jön a kórházba, amely gyakrabban ismert törött csípő. Szükség van műtétre, és teljes csípőcserét végez. Miközben a csípőműtétéből visszanyerte a krónikus szívproblémáját, akut szisztolés pangásos szívelégtelenség alakul ki. Végül az orvosai ellenőrzik Gomez asszonynak a szívelégtelenségét, jól gyógyul, és a hazatérés előtt elszabadul az intenzív fizikoterápiás szakorvosi rehabilitációs létesítménybe.

Gomez asszony fő diagnózisa a combcsont nyakának törése lenne. Sebészeti eljárása a fő diagnózisához kapcsolódik, és teljes csípőcsere. Emellett jelentős komorbid állapota van: akut szisztolés pangásos szívelégtelenség.

Amikor a kódoló az összes információt beilleszti a szoftverbe, a szoftver egy 469-es DRG-t bocsát ki, melynek címe: „Az alsó végtagok közös csere vagy újracsatlakozása MCC-vel”.

További információ az 1. lépésről: Főbb diagnózis

A DRG hozzárendelésének legfontosabb része a helyes fő diagnózis megszerzése. Ez egyszerűnek tűnik, de nehéz lehet, különösen akkor, ha egy betegnek több különböző orvosi problémája van egyidejűleg. A CMS szerint: „A fő diagnózis az a feltétel, amelyet a tanulmány után állapítottak meg, hogy elsősorban a felvételért felelős.”

A fő diagnózisnak olyan problémát kell jelentenie, amely jelen volt a kórházba való belépéskor; nem lehet valami, ami a belépést követően alakult ki. Ez bonyolult lehet, mert néha az orvos nem tudja, mi a baj veled, amikor a kórházba kerül. Például, talán a hasi fájdalommal bejutott a kórházba, de az orvos nem tudja, mi okozza a fájdalmat. Egy kis időt vesz igénybe annak megállapítására, hogy van vastagbélrák, és hogy a vastagbélrák a fájdalmának oka. Mivel a vastagbélrák a felvételkor jelen volt, még akkor is, ha az orvos nem tudta, hogy mi okozza a fájdalmat, amikor elismerte, hogy a vastagbélrák a fődiagnosztikája.

További információ a 2. lépésről: Sebészeti eljárás

Bár ez úgy tűnik, vágott és száraz, mint a legtöbb dolog az egészségbiztosítás és a Medicare, ez nem. Néhány szabály határozza meg, hogy a sebészi eljárás milyen hatással van a DRG-re.

Először is, a Medicare meghatározza, hogy mi számít sebészeti beavatkozásnak a DRG hozzárendelése céljából, és mi nem számít sebészeti beavatkozásnak. Egyes dolgok, amelyek sebészeti beavatkozásoknak tűnnek az eljárásnak alávetett betegnek, nem számítanak sebészeti beavatkozásnak a DRG hozzárendelésekor.

Másodszor, fontos tudni, hogy a szóban forgó sebészeti beavatkozás ugyanazon fő diagnosztikai kategóriában van-e, mint a fő diagnózis. Minden fő diagnózis egy nagy diagnosztikai kategória része, amely nagyjából a testrendszereken alapul. Ha a Medicare úgy véli, hogy a sebészeti beavatkozása ugyanazon fő diagnosztikai kategóriába tartozik, mint a fődiagnózis, a DRG más lesz, mint ha a Medicare úgy véli, hogy a sebészeti beavatkozása nem kapcsolódik a fő diagnózisához. A fenti példában Mrs. Gomez-nel a Medicare úgy véli, hogy a csípőcsere-műtét és a törött csípő ugyanabban a nagy diagnosztikai kategóriában van.

További információ a 3. lépésről: Comorbid feltételek és komplikációk

Mivel több erőforrást és valószínűleg többet fizet, hogy gondoskodjon egy olyan páciensnek, mint Mrs. Gomez, akinek mind a törött csípője, mind az akut pangásos szívelégtelensége van, mint a törött csípő betegének gondozása, és nincsenek más problémák, sok DRG ezt megteszi figyelembe véve. A Medicare még megkülönbözteti a súlyos komorbidus állapotokat, mint például az akut pangásos szívelégtelenség vagy a szepszis, és a nem annyira komorbid állapotokat, mint a krónikus COPD akut fellángolása, mivel a komorbid állapotok több erőforrást igényelnek, mint a nem annyira súlyos komorbid körülmények.. Ilyen esetekben három különböző DRG-t lehet ismertetni: DRG-triplett:

1. Alacsonyabb fizetős DRG a fődiagnózis számára, komorbid körülmények vagy szövődmények nélkül.
2. Közepes fizetős DRG a fő diagnózishoz, nem annyira komorbid állapotban. Ezt úgy ismerik, mint egy DRG-t, vagy egy CC-tcomorbid condition.
3. Nagyobb fizetős DRG a fő diagnózishoz, amely komorbid állapotú, DRC néven ismert, MCC vagy major comorbid condition.

Ha orvos vagy kérdése van a kódolótól vagy a megfelelőségi osztálytól, sok ilyen kérdés célja annak meghatározása, hogy a beteg a CC vagy MCC kezelésére került-e a kórházi tartózkodás ideje alatt, a főkötelezett kezelése mellett. diagnózis.

Ha Ön beteg, aki a számlát vagy az előnyök magyarázatát vizsgálja, és az egészségbiztosítója a DRG fizetési rendszer alapján kórházi ápolást fizet, ezt a DRG címében látja. A DRG-cím, amely „MCC-vel” vagy „CC-vel” rendelkezik, azt jelenti, hogy a kórházban a fő diagnózis kezelésén túl a kórház is használta erőforrásait egy komorbid állapot kezelésére.