Hogyan kezelik a reumatoid arthritis

Bár a rheumatoid arthritis nem gyógyul, a kezelések száma egyre növekszik, amely képes enyhíteni a krónikus gyulladásos rendellenesség fájdalmát és duzzanatát. Ezek magukban foglalják az önellátó jogorvoslatokat, az étrendet, a pulton kívüli és a vényköteles fájdalomcsillapítókat, a fizikoterápiát és az újabb generációs betegség-módosító gyógyszereket (DMARD-ek). Súlyos esetekben szükség lehet az irodai eljárásokra, mint például az arthrocentesisre vagy a műtétekre, hogy javítsák vagy cseréljék ki a sérült csuklót.

A kezelés célja a remisszió elérése az ízületi károsodás progressziójának megállítása, a mobilitás fenntartása, a fájdalom minimalizálása és az életminőség javítása érdekében.

Otthoni jogorvoslatok és életmód

A rheumatoid arthritis (RA) egy krónikus, progresszív betegség, amelyet életed részeként kell kezelni. Ahelyett, hogy csak a kábítószerrel kezelné a betegséget, olyan holisztikus megközelítést kell alkalmazni, amelynek célja az általános egészségi állapot javítása és a veszélyes tényezők mérséklése.

Mindez az egészséges viselkedés átvételéről és az akut támadásokra adott válaszok megváltoztatásáról szól.

Ágynyugalom

Az ágy pihenése fontos, ha szélsőséges és hirtelen fájdalommal jár, ami nem javul a mozgással.Ezekre a pillanatokra "a lábakról való leszállás" lehet csak az orvosság, amely szükséges ahhoz, hogy csökkentse az akut gyulladást, amelyet egy RA flare okoz.

Ezzel szemben az ágyazás csak rövid távú megoldásnak tekinthető, amíg a jég és a gyulladásgátló kezelés egyéb formái csökkenthetik az akut tüneteket. A hosszabb ágyas pihenés ellentétes hatással lehet az egészségére, a merevség növelésére, a mozgási tartomány csökkenésére és a sovány izomvesztésre (izom atrófia).

Diéta

Túlsúlyos vagy elhízott gyulladást okoz a gyulladásos fehérjék (citokinek) felszabadulása a zsírsejtekből. Ez csak súlyosbítja a reumatoid arthritis tüneteit a szervezetben, és szükségtelen stresszt ad az alsó végtagok ízületeinek.

Bár a reumatoid arthritisben szenvedő embereknek nincs speciális étrendje, sok orvos támogatja a mediterrán étrendet, amely egészséges egyensúlyt biztosít a fehérjékben, zsírokban és szénhidrátokban, miközben ösztönzi a halak bevitelét (gyulladáscsökkentő omega-3 zsírsavakban gazdag), teljes kiőrlésű gabona, zöldség, gyümölcs és egészséges olaj (mint olívaolaj).

Korlátozott bizonyíték van arra is, hogy a gluténmentes étrend segíthet enyhíteni a tüneteket, különösen azoknál, akiknél a glutén intoleranciája (és a nem diagnosztizáltak).

Végül, fontolja meg a gyulladást növelő bizonyos élelmiszerek bevitelének elkerülését vagy csökkentését:

• Az alkoholt kerülni kell.
• Az omega-6 zsírsavat (kukoricában, sáfrányban, napraforgóban, szőlőben, szójaban, földimogyoróban és növényi olajokban) meg kell szüntetni.
• A telített zsír mennyisége nem haladhatja meg a teljes kalóriabevitel 10% -át.
• A cukrot csökkenteni kell.
• A transzzsírokat teljesen ki kell zárni a táplálkozásból.

Gyakorlat

A rheumatoid arthritis az ízületi porc progresszív károsodását is jellemzi. Az informált edzésprogram megkezdésével elveszítheti a súlyát, és fenntarthatja az érintett csukló mozgását.

A testmozgás is biztosíthatja, hogy a csontok erősek maradjanak, és harcoljanak a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél gyakori tünetekkel.

Dohányzó

Mindannyian tudjuk, hogy a dohányzás nem jó nekünk, de különösen rossz, ha reumatoid arthritisben szenved. A cigarettafüst ártó dolgokat tesz a testednek, nemcsak gyulladást vált ki, hanem a véredények szűkösségét okozza olyan pontra, ahol a keringés teljes egészében leállhat a test bizonyos részein.

Ez elősegítheti a rheumatoid vaszkulitisz kialakulását, amely egy gyakori betegség-komplikáció, amelyet krónikus fáradtság, bőrfekélyek és kiütések, láz, fogyás, izom- és ízületi fájdalom jellemez. Ezenkívül a kutatások kimutatták, hogy a dohányzás akár a rheumatoid arthritis kialakulásának kockázatát is növelheti, egyes esetekben akár 300 százalékkal is.

Míg a cigarettáról való kilépés nehéz lehet, az ízületek és a test egészének előnyei hatalmasak lehetnek. Beszéljen orvosával az abbahagyási segédeszközökről. Gyógyszerek, mint a Zyban (bupropion) és a Chantix (vareniklin) hatékonyak lehetnek néhány dohányosnál, és valószínűleg nem befolyásolják a reumatoid artritisz gyógyszereit.

Számlálási jogorvoslatok

Az első vonalbeli kezelési terv részeként kezelőorvosa tipikusan ajánlja az OTC-t tartalmazó nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket (NSAID), mint például az Aleve (naproxen) vagy az Advil (ibuprofen), hogy enyhítse az enyhe vagy közepes fokú t fájdalom és duzzanat.

A gyulladásgátló tulajdonságok mellett a nem szteroid gyulladásgátlók is fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatásúak, ami azt jelenti, hogy enyhíthetik a fájdalmat és a lázat. Ezek a gyógyszerek azonban nem bizonyítják, hogy lassítják a betegség progresszióját.

A mellékhatások magukban foglalják a gyomorzavarokat, a magas vérnyomást, a fülében csengést, a gyomorfekélyeket és a máj toxicitását.

előírások

Ha rheumatoid arthritisben diagnosztizálták, orvosa rendszerint gyógyszerek kombinációját írja elő, amelyek közül néhányan kezelik a tüneteket és másokat, amelyek a mögöttes autoimmun rendellenességet kezelik.

A rheumatoid arthritis korai kezelésének sürgőssége egyre világosabbá vált, mivel a kutatók továbbra is szűk "esélyablakot" jegyeznek fel, amelyben a reumatoid arthritis kezelés a legnagyobb hatással van a betegség előrehaladására.

A korai kezelés során általában egyetlen gyógyszert írnak elő. Ha a válasz nem kielégítő, további gyógyszerek is alkalmazhatók különböző hatásmechanizmusokkal. Sok esetben a "tripla terápia" - három betegség-módosító anti-reumatikus gyógyszer (DMARD) együttes alkalmazása - fokozhatja a krónikus fájdalom és a gyulladás szabályozását.

Gyulladáscsökkentők

A fájdalom és a láz enyhítése érdekében orvosa elindíthatja a fent felsorolt ​​OTC opciókat. Ha azonban a tünetek súlyosbodnak, erősebb NSAID-eket, például Celebrex-et (celekoxib) vagy Voltaren-t (diklofenak) írhat elő.

kortikoszteroidok

A kortikoszteroidok rendkívül hatékonyak, de hatásos gyógyszerek, amelyek csökkenthetik a gyulladást és segíthetnek mérsékelt autoimmun aktivitásban. A kortikoszteroidok a kortizol, a mellékvesehormon, amely segít a gyulladást, az anyagcserét és a vércukorszintet szabályozni.

Gyakran írnak be egy több gyógyszeres kezelés részeként, és szájon át (tabletták formájában), injekció formájában (izom- vagy ízületi térbe) vagy intravénásan (vénába) szállítják. A prednizon a rheumatoid arthritis leggyakrabban alkalmazott gyógyszer.

A kortikoszteroidokat csak rövid távú alkalmazásra írják fel a mellékhatások, köztük az osteoporosis, a súlygyarapodás, az egyszerű zúzódások, a szürkehályog, a glaukóma és a cukorbetegség fokozott kockázata miatt. Szájon át szedve alacsony dózisban adják be, és általában reggel szedik. Az injekciókat akut rohamok esetén tartják fenn, és évente legfeljebb három-négyszer használják.

DMARD-ok

A betegség-módosító antirheumatikus szerek (DMARD-k) a teljes immunválasz mérséklésével járnak. Autoimmun betegségként a reumatoid arthritiset az immunrendszer hibás működése okozza, amelyben a normális sejteket támadásra szánják. A DMARD-ok összességében elnyomják az immunrendszert.

A DMARD-k a betegség diagnosztizálása után a lehető leghamarabb a leghatékonyabbak. Számos DMARD-t engedélyeztek RA kezelésre, amelyek közé tartoznak az olyan régebbi generációs gyógyszerek, mint a Plaquenil (hidroxiklorokin) és újabbak, mint az Arava (leflunomid). A legtöbbet szájon át szedik.

A leggyakoribb DMARD a metotrexát. A metotrexát már több mint 50 éve van, és továbbra is a rheumatoid arthritis kezelésének gerincét képezi. Számos előnye közül a metotrexátot hosszú ideig biztonságosan lehet bevenni, általában egyszeri heti adagolásra van szükség, és gyermekeknél is alkalmazható.

A lefelé mutató metotrexát máj toxicitást és csontvelő-szuppressziót okozhat. Ezeknek a komplikációknak a monitorozásához időszakos vérvizsgálatokat kell végezni. Egyéb mellékhatások közé tartozik a fáradtság, a hányinger, a gyomorbántalmak, a kiütés, a hasmenés, a szájüregek és az egyszerű véraláfutások. A napi folsav kiegészítés segíthet csökkenteni néhány ilyen gyógyszerrel kapcsolatos mellékhatást.

Kerülje a metotrexátot, ha terhes vagy teherbe esett, mert születési rendellenességeket okozhat.

Biológiai válasz módosítók

A biológiai válasz módosítók egy újabb típusú DMARD, amely az immunrendszer bizonyos részeit célozza meg, nem pedig az egészet. Ezeket biológiailag tartják, mert genetikailag módosított sejtek állítják elő, nem pedig kémiai laboratóriumban.

Míg a rheumatoid arthritis kezelésére használt biológiai gyógyszerek különböző hatásmechanizmusokkal rendelkeznek, mindegyikük egy specifikus immuncél blokkolásával működik: pl. tumor nekrózis faktor (TNF) (amelynek szerepe a gyulladás jelzése), interleukinok (amelyek ugyanazt teszik), T-sejtek vagy B-sejtek (amelyek antitesteket termelnek).

A biológiai gyógyszereket közepes vagy súlyos rheumatoid arthritis kezelésére használják, és önmagukban vagy kombinációs terápiában alkalmazhatók. A gyógyszereket injekcióval vagy intravénásan adják be, és csak olyan betegek számára írják elő, akik nem reagáltak a metotrexátra vagy más DMARD-okra.

A szokásosan előírt biológiai gyógyszerek a következők:

• Actemra (tocilizumab)
• Cimzia (certolizumab pegol)
• Enbrel (etanercept)
• Humira (adalimumab)
• Kineret (anakinra)
• Orencia (abatacept)
• Remicade (infliximab)
• Rituxan (rituximab)
• Simponi (golimumab)

Mivel a biológiai anyagok zavarják az immunfolyamatokat, a kezelés alatt álló emberek nagyobb fertőzési kockázatnak vannak kitéve. Gyakori mellékhatások közé tartozik az injekció helyén kialakuló fájdalom, a légzőszervi fertőzések és az influenzaszerű tünetek.

JAK inhibitorok

A Janus-kináz (JAK) inhibitorok egy újabb nem biológiai DMARD osztály, amely a sejt belsejében lévő gyulladásos folyamat blokkolásával működik. Jafaki (ruxolitinib) és Xeljanz (tofacitinib) az első JAK inhibitorok, amelyeket az Egyesült Államokban engedélyeztek. Mindkettőt szájon át szedik.

A JAK-inhibitorokat közepesen súlyos vagy súlyos rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél alkalmazzák, akik nem reagáltak egyedül a metotrexátra, vagy akik biológiailag nem sikerült.

JAK-inhibitorokat általában használnak kombinálva valamivel metotrexátot, és naponta kétszer kell bevenni. A mellékhatások közé tartozik a fejfájás, a fáradtság, a gyomor-irritáció, az influenzaszerű tünetek, a hasmenés, a magas koleszterinszint, az alacsony fehérvérsejtszám és a megnövekedett fertőzési kockázat.

Pipeline Drugs

Előfordulhat, hogy új gyógyszereket fejlesztenek ki az RA számára, mint például az ABP 501, BI 695500, CHS-0214, minden bioszimmel. Bár izgalmas lehet új potenciális kezelések meghallgatása, különösen, ha a kezelési kurzus nem megfelelően kezeli a tüneteit, ne feledje, hogy ezeknek a gyógyszereknek négy fő karikájukon kell átesniük, mielőtt jóváhagyják őket. Ez azt jelenti, hogy érdemes megtanulni, hogy hol vannak az adott folyamatban, és van-e esély arra, hogy megfelelőek legyenek az Ön számára, ha piacra kerülnek. Ön is beszélhet orvosával a klinikai vizsgálathoz való csatlakozás megfelelőségéről.

terápiákkal

A gyógyszerek mellett orvosa felkérheti Önt egy rehabilitációs szakemberre, aki együtt tud dolgozni az ízületi funkció és a mobilitás helyreállítása érdekében. Ez lehet fizikai és / vagy foglalkozási terapeuta.

Fizikoterápia az erő erősítésére és a mobilitás javítására összpontosít. A közepesen súlyos vagy súlyos rheumatoid arthritisben szenvedő emberek rendszeresen dolgoznak egy fizioterapeutával, és tüneteik vagy korlátozásuk alapján különböző technikákkal lehetnek kitéve.

A terápiák a következőket tartalmazhatják:

• Erőépítő és mozgásteremű gyakorlatok
• Hő- és hidegkezelések
• Terápiás ultrahang
• Transzkután elektromos stimuláció
• hidroterápia

Foglalkozásterápia célja, hogy támogassa önállóságát és javítsa az életminőséget, mivel segít a fizikai korlátok leküzdésében, gyakran segédeszközök és eszközök használatával.

Példák:

• Nagyobb fogantyúk vagy fogantyúk telepítése, amelyek könnyebben kezelhetők
• Az ergonomikus székek megtalálása, amelyek lehetővé teszik, hogy kényelmetlenül üljön
• Az Ön igényeinek megfelelő vesszők, sétálók vagy más mobilitási eszközök kiválasztása
• A szekrények és polcok átrendezése, így az elemek könnyebb elérése
• A fénykapcsolók cseréje csúszkákkal
• Hangvezérlők vezérlése

Masszázsterápia a rheumatoid arthritisben szenvedő emberek is népszerűek. Míg a kezelés előnyei nagymértékben alulteljesítettek, a gyakorlat támogatói úgy vélik, hogy a masszázs relaxációt okozhat, és ösztönözheti a szelíd ízületi mozgást, amelyek mindkettő kevesebb fájdalmat és jobb hangulatot eredményez.

Más fizikai és érzelmi akadályok leküzdésére más szakemberek, köztük podiatristák és pszichológusok is kereshetnek.

Speciális hajtású eljárások

A műtét mindig az utolsó lehetőség, ha reumatoid arthritisben szenved. Mielőtt még a műtétet is fontolóra venné, kezelőorvosa a legkevésbé invazív, irodai technikákat kívánja felfedezni, különösen, ha fiatal és egyébként jó egészségben van.

A lehetőségek közé tartozik az arthrocentesis néven ismert eljárás, amelyben a folyadékot egy tűből kivonjuk egy közös térből a nyomás csökkentése érdekében. Gyakran használják a diagnózis eszközeként, de ugyanolyan hatásos lehet, ha a folyadék felhalmozódása jelentős fájdalmat okoz.

Az arthrocentesis önmagában vagy kortikoszteroid felvétel előtt végezhető. Egyéb intraartikuláris injekciók magukban foglalják a hialuronsav alkalmazását a saját véréből származó ízületi tér vagy vérlemezkékben gazdag plazma (PRP) kenésére, hogy serkentse a porc termelését erősen sérült ízületekben.

Vannak azonban olyan idők, amikor az arthrocentesis nem biztosítja a várt megkönnyebbülést, és a műtét az egyetlen lehetőség.

Sebészet

Ha az ízületi fájdalma elviselhetetlenné válik, orvosa javasolhatja a műtétet, hogy javítsa meg a sérült kötést vagy cserélje ki. Általánosságban elmondható, hogy a műtétet csak akkor veszik figyelembe, ha az összes többi opció kimerült, és Ön elfogadható jelöltnek tekinti az eljárást.

Közös javítás

A rheumatoid arthritis előrehaladtával a porc sérül, és az ízület elveszíti az illeszkedését és alakját, ami ízületi deformitást eredményez. Különösen a kisebb ízületeknél, ahol a csere nem opció, a sebészek különböző technikákat használnak a mozgás helyreállításához és a fájdalom enyhítéséhez.

A javítási lehetőségek között:

• ArthrodézisAz együttes fúzió néven is ismert, hogy a csontok együttes kötésével enyhítsék az ízületi fájdalmat.
• Artroszkópiás olyan eljárás, amelyben egy fényes területet (arthroszkópnak nevezünk) helyezünk be egy közös térbe, hogy a csont és a porc bitjei elhelyezhetők és eltávolíthatók legyenek.
• Kárpát-alagút kibocsátásAz idegkibocsátásnak is nevezett műtét, amelyben a kéz karpa-alagútszalagja leválik, hogy több helyet biztosítson az idegeknek és az inaknak.
• szinovektómiát magában foglalja az ízületi bélés eltávolítását, amelyet szinoviumnak neveznek, ha krónikusan gyullad, és zavarja az ízület artikulációját.

Közös csere

A rheumatoid arthritisben szenvedő embereknél gyakrabban fordul elő ízületi helyettesítő műtét, más néven artroplasztika. A csuklócsere feltárására vonatkozó döntés a fizikai tünetek, a kezelési előzmények és a képalkotó vizsgálatok eredményeinek felülvizsgálatán alapul.

Sőt, az életkora nagy szerepet játszik a döntésben, mivel a közös protézisek 15-20 évig tartanak. Mint ilyen, a legtöbb sebész úgy dönt, hogy késlelteti az eljárást, ameddig az ésszerűen lehetséges, általában addig, amíg valahol az 50-es években tartózkodik. Azonban a legtöbb rheumatoid arthritisben szenvedő embernek a 60-as évek elején vagy egyáltalán nem végeznek pótlást az újabb DMARD-ok fokozott hatékonysága miatt.

Mivel egyes DMARD-ok az immunrendszert elnyomják, meg kell kérdezni orvosát, hogy állítsa le őket a műtét ideje alatt.

Napjainkban a térd és csípő helyettesítései hihetetlenül biztonságosak és hatékonyak, több mint 90 százalékos sikerességi arány mellett. A rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a műtét utáni szövődmények meglehetősen megegyeznek, mint bárki más, aki rendelkezik az ilyen eljárások egyikével, és lehet idegkárosodás, fertőzés, vérrögök és ízületi diszlokáció.

Kiegészítő gyógyászat (CAM)

A krónikus, egész életen át tartó betegség kezelésében a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek rendszerint kiegészítő terápiákat alkalmaznak a hagyományos orvosi kezelésük támogatására. Ezek közé tartoznak a hagyományos gyógyszerek és az elme-test terápiák.

Hagyományos gyógyszerek

Míg sok hagyományos orvoslás mind a valódi, mind az észlelt előnyöket nyújtja, fontos, hogy beszéljen kezelőorvosával minden kiegészítőről, gyógynövényről, vagy ezzel kapcsolatban a hagyományos gyógyászatról. Ez megakadályozhatja a terápiát károsító gyógyszer kölcsönhatásokat, valamint olyan mellékhatásokat és toxicitásokat, amelyek betegséget okozhatnak.

A reumatoid artritisz kezelés szempontjából előnyösnek tartott gyógyszerek közül:

• Halolaj kiegészítőktartalmaznak nagy mennyiségű két omega-3 zsírsavat, amelyeket a szervezet a gyulladás csökkentésére használ. Számos tanulmány kimutatta, hogy a három grammos napi adagolás enyhén enyhíti az enyhe ízületi gyulladást és a merevséget. Azonban a halolaj kiegészítők kölcsönhatásba léphetnek a vérhígítókkal, mint a warfarin.
• Borágó, esti kankalin, és fekete ribizli A gélkapocs és a folyékony készítményekben kapható olajok nagy mennyiségű omega-6 zsírsav, amelyek gyulladásgátló tulajdonságokkal is rendelkeznek. A túlzott mennyiséget el kell kerülni, mivel a borage nagy dózisokban májkárosodást okozhat, míg az esti kankalin befolyásolhatja a pszichiátriai terápiákban alkalmazott fenotiazin gyógyszereket.
• Boswellia (más néven frankincense) az Indiában található Boswellia fa kéregéből származó gumigyanta, amely gyulladáscsökkentő szert tartalmaz, amelyet boszwellsavnak neveznek. Bár az utasítások szerint biztonságosnak tekintették, az eredmények vegyesek voltak az ízületi fájdalom, merevség és duzzanat enyhítésében.
• Gyömbér az RA kezelésére is gyakran alkalmazzák, és hasonló módon működik, mint a COX-2 gyulladáscsökkentő szerek. Bár por, tinktúra, kapszula és olajos készítmények formájában kapható, az Eurovita 77 kivonatot népszerűen használják a rheumatoid arthritisben és osteoarthritisben szenvedő emberek.
• Kurkuma tartalmaz egy kurkuminnak nevezett kémiai anyagot, amely blokkolja a két kulcsfontosságú gyulladásos enzimet. A gyömbérhez hasonlóan a fűszer biztonságosnak tekinthető, és segíthet az ízületi fájdalom és duzzanat enyhítésében. Nem ismert, hogy milyen adagolás szükséges a klinikai előny eléréséhez.

Más népszerűen használt kiegészítő gyógyszerek, például a glükózamin, a kondroitin, az akupunktúra és a mágneses terápia nem bizonyultak különösen hasznosnak a reumatoid arthritis kezelésében.

Mind-test terápiák

Mindfulness meditáció és más elme-test terápiák jobb fájdalomcsillapítást biztosítanak a gyógyszeres kezeléssel kombinálva. Ezeknek a lehetőségeknek az a célja, hogy az érzelmeinken túlmenően megismerjék a fájdalmat és a betegség egyéb aspektusait a jelen pillanatban. Ezeket nem kell szellemi gyakorlatnak tekinteni, hanem azokat, amelyek segítenek az érzelmeink és a fájdalomra adott reakciók irányításában.

Az elme-terápia egyéb formái:

• Mély jóga légzés (pranayama)- egy meditatív gyakorlat, amelyben a ritmikus, kontrollált inhalációra és kilégzésre összpontosít
• Irányított képek, amelyben megnyugtató mentális képeket alkot
• Tai chi, egy gyakorlat, amely a figyelemre méltó mozgásra összpontosított
• Hatha jóga, a jóga gyengébb formája
• Progresszív izomlazítás (PMR)- olyan technika, amelyben az izmokat egyenként elengedi, hogy ellazuljon

Rheumatoid arthritis Támogatás és források Ez az oldal hasznos volt? Köszönjük a visszajelzést! Milyen aggályai vannak? Cikk forrásai

• Nemzeti Kiegészítő és Alternatív Orvostudományi Központ. "Kutatási jelentés: Rheumatoid arthritis és kiegészítő és alternatív gyógyászat." Bethesda, Maryland; frissítve 2016. május 4.
• Nikiphorou, E.; Konan, S.; MacGregor, A. és mtsai. "A reumatoid arthritis sebészeti kezelése; új korszak?" Bone Joint J. 2014 96-B: 1287-9. DOI: 10.1302 / 0301-620X.96B.34506.
• Singh, J.; Saag, K.; Bridges, L. és mtsai. "2015-ös amerikai reumatológiai kollégium a reumatoid arthritis kezelésére." Arthritis Care Res. 2016: 68 (1), 1-25. DOI: 10.1002 / acr.22783.
• Smolen, J.; Aletaha, D.; és McInnes, I. „Rheumatoid arthritis”. Lancet. 2017-re; 388 (10055): 2023-38. DOI: 10,016 / So140-6736 (16) 30173-8.
• Sugiyama, D.; Nishimura, K.; Tamaki, K. és mtsai. „A dohányzás hatása, mint a reumatoid arthritis kialakulásának kockázati tényezője: a megfigyelési vizsgálatok meta-elemzése.” Annals Rheum Dis. 2010-ben; 69 (1): 70-81. DOI: 10.1136 / ard.2008.096487.