Hogyan működik a felülvizsgálat?

A felhasználás felülvizsgálata az, hogy biztosítsuk az egészségügyi szolgáltatások megfelelő használatát. A felhasználás felülvizsgálatának célja, hogy a betegek megkapják a szükséges gondosságot, hogy a megfelelő egészségügyi szolgáltató által biztosított, bevált módszereken keresztül kerüljenek felhasználásra, és megfelelő környezetben kerüljenek átadásra. Ennek eredményeképpen magas színvonalú ellátást kell biztosítani a lehető leggazdaságosabban.

Ki használja ki a felhasználást?

Az UR-t egészségügyi biztosítótársaságok, de kórházak, otthoni egészségügyi cégek és számos más egészségügyi szolgáltató is végzi. Ez akkor végezhető el, amikor az ápolás megtörténik, az úgynevezett párhuzamos UR-ként, vagy az ellátás befejezése után, retrospektív UR néven ismert.

Az UR-t gyakran, de nem mindig, ápolók végzik. Általában az ápolók olyan protokollokat tartalmaznak, amelyek meghatározzák, hogy milyen magas színvonalú ellátás áll rendelkezésre, és kinek és milyen környezetben kell kezelni. Az UR ápolók a kórházakban és az otthoni egészségügyi vállalatokban szorosan együttműködnek az egészségbiztosítási társaságok UR-ápolói munkatársaival, valamint a minőségjavító csoporttal, a szociális munkacsoporttal, a mentesítési tervezőcsoporttal és a beteg gondozásával foglalkozó klinikai személyzettel.

Néha a kórházi UR ápoló is a mentesítés tervezője. Amikor az UR és a mentesítés tervezése egy munkakörbe kerül, akkor ez az ügykezelés.

Példa a felhasználás felülvizsgálatára

Sam az autóbaleset után az éjszaka közepén található sürgősségi osztályon keresztül kerül be az ICU-ba. Másnap reggel a kórház UR-ápolója megnézi Sam orvosi feljegyzéseit, és megjegyzi az összes orvosi problémáját és kezelését.

Ő konzultál a jegyzőkönyveivel, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az ICU a legjobb hely a Sam kezelésére. Például lehet, hogy Sam előnyös lenne, ha egy speciális trauma ICU-ba kerülne át a regionális traumaközpontban. Alternatívaként lehet, hogy Sam sérülése nem olyan súlyos, és kezelések nem olyan bonyolultak, hogy indokolják az ICU-t; lehet, hogy hatékonyabban és gazdaságosabban gondoskodik az ICU leereszkedő egységéről vagy egy sebészeti padlóról.

Legtöbbször azt fogja találni, hogy a betegeket gondoskodik a megfelelő szintű kiszolgálásról, hogy Samnak az ICU-ban kell lennie, ahol ő van. Azonban, ha a protokollja más szintű ellátásra utalna, megfelelőbb lenne, ha ezt Sam orvosával tárgyalja.

Előfordulhat, hogy az orvos további információkat ad, ami egyértelművé teszi, hogy Sam helyén van, ahol kell. Máskor nyilvánvalóvá válik, hogy Sam-t egy másik környezetben, például az ICU lépcsőzetes egységénél vagy a regionális traumaközpont-trauma ICU-nál jobban kell gondoskodni. Ebben az esetben az UR-nővér az orvoshoz és az ápolószemélyzethez dolgozik, hogy megkapja Samot, ahol a legjobban és leghatékonyabban lehet gondoskodni.

A kórházi UR-nővér kommunikál az UR-ápolóval a Sam egészségügyi biztosítójában. Az egészségügyi terv UR ápolója összehasonlítja Sam klinikai eredményeit és kezeléseit az egészségügyi terv protokolljaival. Ezután visszaadja a kórházi UR ápolónőnek, hogy az egészségügyi terv jóváhagyja Sam felvételét és kezelését, és négy napig kórházi ápolást engedélyez. Lehet, hogy hozzáadhat utasításokat ahhoz, hogy kapcsolatba lépjen vele, ha nyilvánvalóvá válik, hogy Samnak több mint négy napos kórházi ellátásra van szüksége.

A kórházi UR ápoló minden nap vagy két alkalommal követi Sam előrehaladását. Ha nyilvánvalóvá válik neki, hogy Sam nem lesz elég egészséges ahhoz, hogy az egészségügyi terv UR-ápolójának jóváhagyott négy napja előtt kimerüljön, kapcsolatba lép az egészségügyi terv UR-ápolójával a Sam állapotáról és kezelésekről.

Ha a kórház értesíti az egészségügyi terv UR-ápolóját arról, hogy Sam nem lesz hajlandó hazamenni, ha várható, az egészségügyi terv UR-ápolója megvizsgálja a protokolljait, és jóváhagyja a több kórházi napot, vagy javasol egy megfelelőbb alternatív gondozási beállítást. Például, ha Samnak intenzív fizikoterápiára van szüksége, de nem az akutellátó kórházak által nyújtott egyéb orvosi szolgáltatásokra, az egészségügyi terv UR ápolója javasolhatja, hogy Sam áthelyezése egy fekvőbeteg rehabilitációs létesítménybe kerüljön, ahol a fizikai terápiát és az ápolási ellátást gazdaságosabban igénybe veheti.

Az egészségügyi terv hasznosítása

Az egészségügyi terv által készített UR hasonló a kórházban elvégzett UR-hez, de néhány különbséggel. Például, ha egy kórházi felvétel nem megy az UR-nél az egészségügyi terven, az egészségügyi terv valószínűleg tagadja a követelést, amikor a kórház elküldi a számlát. Az Ön egészségügyi terve nem fog fizetni az ellátásért, amely nem hiszem, hogy orvosi szempontból szükséges, vagy a gondozás nem megfelelő helyen történik.

Ez azt jelenti, hogy vannak olyan fellebbezési eljárások, amelyekkel Ön és az orvos használhatja, ha az egészségügyi terve megtagadja a követelést.