Hogyan védi meg a Medicare a csalás, a hulladék és a visszaélés ellen

A Medicare-csalás miatt elvesztett összeg minden évben megdöbbentő. Nem csak orvosok. Klinikai tulajdonosok, kórházi rendszerek, biztosítótársaságok, laboratóriumok, ápolók, gyógyszerészek, emberek a Medicare-nél - bárki elkövetheti a csalást. Még több hulladékot és visszaélést követtek el. A különbség az, hogy a csalás szándékos rendszert jelent, míg a hulladék és a visszaélés, bár nem szándékos, szükségtelen költségeket okoz az egészségügyi rendszerünk számára.

Ismert Medicare csalások

Nézze meg ezeket az eseteket 2017-től.

• 2017. februárjában egy New York-i klinikai tulajdonost öt év börtönbüntetésre ítéltek, és 8 millió dollárt szabtak ki a hajléktalanok fizetésére, miután orvosi szempontból szükségtelen teszteket fizettek ki a Medicare és a Medicaid számára.
• 2017 májusában két Medicare Advantage biztosító egyetértett egy 32 millió dolláros elszámolással, miután egy bejelentő feltárta, hogy az orvosi feljegyzéseket manipulálták, hogy a páciensek nehezebbek legyenek, mint amilyenek voltak, ami a kormány túlfizetését eredményezte.
• 2017 júniusában a Genesis Healthcare 54 millió dollárt fizetett a szükségtelen hospice- és rehabilitációs ellátás számlázására vonatkozó állítások rendezésére.
• 2017 júliusában az Igazságügyi Minisztérium 1,3 milliárd dolláros csalást hozott fel a Medicaidra és a Medicare-ra. Az opioidok elterjedésének és visszaélésének minden szövetségi egészségügyi programjában 57 orvos, 162 nővér és 36 gyógyszerész került betiltásra.
• 2017 augusztusában egy Texas-i orvos 35 év börtönbüntetésre ítélték és 268 millió dollárt szabott ki a Medicaid és Medicare elleni összeesküvés és csalás ellen. A felesleges orvosi vizsgálatok és szolgáltatások megrendeléséhez hamisított orvosi nyilvántartásokat hozott.
• 2017. októberében három New York-i orvos 2,5 év börtönbüntetésre ítélték a New Jersey-i laboratóriumi cég 100 millió dolláros Medicare-programban való rúgása miatt.

Miért a probléma csalás

Korlátozott számú Medicare-pénz áll rendelkezésre. Nem titok, hogy a Medicare-alap várhatóan 2028-ig elfogy. Az Egyesült Államok nem engedheti meg magának, hogy elveszíti a pénzét a csalás, a hulladék és a visszaélés ellen. Éppen ezért a szövetségi kormány rendelkezik jogszabályokkal, hogy megbüntessék azokat, akik kihasználják az egészségügyi rendszert, és visszaszerezzék az elveszett pénzeszközöket.

Ezek a törvények, hogyan működnek, és azok büntetése. Felhívjuk figyelmét, hogy a szankciók inflációnak vannak kitéve.

1

Anti-Kickback Statute (AKS)

Mi az?

Az Anti-Kickback Statute (42 USC § 1320a-7b (b)) megtiltja az 1972-es szociális biztonsági módosítások alapján elfogadott értékeket (pl. Kenőpénzt, visszafizetést, árengedményeket) a szolgáltatásokra vonatkozó ajánlásokra vonatkozóan. fizetnek egy szövetségi egészségügyi program.

Példa

A szívberendezéssel rendelkező cég kardiológusnak nyújt visszafogást, hogy több műtétet végezzen az eszközökkel.

Melyek a szankciók?

A büntetőjogi szankciók a visszafizetésre és / vagy ötéves börtönbüntetésre legfeljebb 25 000 dolláros bírságot tartalmazhatnak. A polgári szankciók akár 50 000 dollár is lehetnek. Az AKS megsértőit ​​legalább öt évig kizárják a szövetségi egészségügyi programokban való részvételből.

2

Polgári monetáris büntetésekről szóló törvény (CMP)

Mi az?

A Pénzügyi Szankciókról szóló törvény (42. § 1320a-7a.) Polgári szankciókat ír elő az Anti-Kickback Statute (AKS) megsértése miatt. A visszafogadások kezelése mellett a megfizethető ápolásról szóló törvény által a törvényi módosítások kifejezetten büntetik a jogsértőket a szövetségi programokból kizárt szervezetekkel való szervezésért, csalárd nyilatkozatokat téve a szövetségi programokkal kapcsolatos pályázatokról vagy szerződésekről, hamis állításokat generálva, nem jelezve a túlfizetéseket, és nem teszik lehetővé hogy a kormány időben hozzáférhessen a nyilvántartásokhoz.

Példa

A Medicare egy meghatározott időpontra kér egy diagramellenőrzést, de az orvos irodája nem teszi elérhetővé az orvosi feljegyzéseket időben.

Melyek a szankciók?

A jogsértés függvényében a polgári szankciók 10 000 és 50 000 dollár között mozognak. A jogsértők is kötelesek kártérítést fizetni a helytelenül igényelt összeg háromszorosa.

3

Hamis követelésekről szóló törvény (FCA)

Mi az?

A hamis követelésekről szóló törvény, amint azt ma is tudjuk, az 1863-ban elfogadott eredeti törvény 1986-os módosításán alapul. Lincoln-törvény néven is ismert, először a polgárháború idején jött létre, amikor aggodalomra ad okot a csalárd rendszerek miatt az Unió hadserege. Ez egy olyan törvény, amely megtiltja bárkinek, hogy tudatosan hamis vagy csalárd követeléseket nyújtson be a szövetségi kormánynak fizetés céljából.

Példa

A bőrgyógyász számlát készít egy olyan bőrbiopsziáról, amelyet sosem végzett.

Melyek a szankciók?

A polgári szankciók (31. §-a § 3729-3733) a követelésenként 10 781 USD és 21 563 dollár között mozognak, plusz a szövetségi kormány által a hamis követelés miatt elszenvedett károk háromszorosa. A büntetőjogi szankciók (18. § 287. bekezdés) magukban foglalják a börtönbüntetést és a büntetőjogi szankciókat 250 000 dollárért egy személyre és 500.000 dollárt egy vállalatra minden egyes követelésért.

4

Bűnügyi egészségügyi csalás alapokmánya

Mi az?

A Bűnügyi Egészségügyi Csalás Szabályzata (18 USC § 1347) a szociális biztonságról szóló törvény rendelkezése, amely bűncselekménynek tekinti az egészségügyi ellátási program csalásának szándékos végrehajtását (vagy megpróbálja végrehajtani), vagy hamis állításokat használ a pénzeszközök beszerzésére. szövetségi egészségügyi program.

Példa

A gyógyszerész nem adja ki a betegnek megfelelő számú opioid tablettát. Ehelyett a tablettákat más ügyfeleknek történő közvetlen értékesítésre irányítja.

Melyek a szankciók?

A büntetőjogi szankciók legfeljebb 250 000 dolláros bírságot és / vagy legfeljebb 20 éves szabadságvesztést tartalmazhatnak.

5

Stark Statute (Orvos önbírálati törvény)

Mi az?

A Stark-statútum (42. § 1395nn) megtiltja az orvosnak, hogy az egészségügyi szolgáltatásokra való utalást hozzon a gazdálkodó egységhez, ha az orvos (vagy családtagja) tulajdonjog / befektetési kamat vagy kompenzációs megállapodás rendelkezik.

Példa

Az orvos a COPD-s betegeket a feleségének tulajdonában lévő oxigénellátó vállalathoz utalja.

Melyek a szankciók?

Az ilyen átutalások minden kifizetését vissza kell téríteni a megfelelő feleknek. Minden egyes szolgáltatásért 15 000 dolláros büntetést lehet kiszabni. A jogellenes megállapodás megkötéséért 100 000 dolláros bírság is lehet. A jogsértők teljesen kizárhatók a Medicare programból.

Egy szó a DipHealth-től

Minden évben milliárd dollár kerül kiszámlázásra a Medicare és a Medicaid-ből. A szándékosan elkövetett csalás és a veszteség és a visszaélés véletlenül történik, vannak olyan törvények, amelyek védelmet nyújtanak e pénzügyi veszteségek ellen, és büntetik azokat, akik jogtalanul pénzt kapnak a kormánytól.

Szükségünk van e törvények végrehajtására. A Medicare Trust Fund jövője attól függ.