Hogyan kockázatértékelések pénzt a Medicare Advantage

Lehet, hogy nem érzi a csipet, de a szövetségi kormány biztos. A magánbiztosítók profitálhatnak a kormánytól, amikor „ingyenes” otthoni ápolási szolgáltatásokat nyújtanak Önnek. Ha valaha is volt az otthoni Medicare kockázatértékelése, érdemes lehet tudni, hogy a biztosítótársaság hogyan használhatja az egészségügyi információkat.

A különbség az eredeti Medicare és a Medicare Advantage között

Az eredeti Medicare az, amit mindig Medicare néven ismert. Ez az 1965-ös szociálbiztonsági módosításokkal és a kórházi biztosítással (A. rész) és az egészségbiztosítással (B rész) együtt jött létre. 2006-ban a Medicare D része a Medicare opcionális részeként került hozzáadásra, amely a vényköteles gyógyszerek lefedettségét biztosítja.

Ez magyarázza az A, B és D részeket, de mi a helyzet a C-vel?

Itt jön a Medicare Advantage. A Medicare C rész, más néven Medicare Advantage (korábban Medicare + Choice), az eredeti Medicare alternatívája. A Medicare Advantage terv része lehet, hogy nem tartalmazza a D rész lefedettségét.

Minden Medicare Advantage terv az A és B részeket fedi le, de ha választják, további szolgáltatásokat kínálnak. Miért? Mert a kormányzás helyett a terveket magánbiztosítók működtetik.

Hogyan működik a szövetségi kormány a magánbiztosítókkal

Miért szeretne egy magánbiztosító céget feliratkozni a Medicare-re? A kedvezményezettek definíció szerint 65 évesek vagy annál idősebbek, vagy ha fiatalabbak lesznek, hosszú távú fogyatékosságuk lesz. Függetlenül attól, hogy mit nézel rá, nagyobb a kockázata annak, hogy krónikus orvosi problémák merülnek fel, amelyek valószínűleg több egészségügyi kiadást igényelnek.

A nonprofit cégek bekerültek a Medicare üzletbe, mert a szövetségi kormány fizet nekik.

A kormány fizet nekik "egy főre jutó" összeget minden hónapban, hogy vigyázzon rád. Ez azt jelenti, hogy a kormány fizet minden olyan személyt, aki a Medicare Advantage tervre jelentkezik. A biztosítótársaság által megtérített összeg azonban magasabb lesz minden krónikus betegség esetén. Ez a kiszámított Medicare kockázatértékelési pontszámon alapul.

Hogyan működik a Medicare kockázatértékelése?

A biztosító legjobb érdeke, hogy hozzáférjenek egy jól dokumentált orvosi feljegyzéshez, amely a lehető legtöbb krónikus betegséget felsorolja. Ily módon magasabb Medicare kockázatértékelési pontszámot és több szövetségi finanszírozást kaphatnak.

A kérdés az, hogy ténylegesen használják-e az extra pénzt, hogy gondoskodjanak rólad, vagy ha azt választják, hogy ehelyett a dollárt zsebre teszik.

A valóságban a magánbiztosítóknak nincs közvetlen hozzáférése az orvosi feljegyzésekhez. Az orvosi feljegyzéseket az egészségügyi intézmény biztosítja, nem pedig a biztosítótársaság. A biztosító csak az orvosok és más egészségügyi szolgáltatók által kiszámlázott diagnózisokat látja. Könnyen, lehet, hogy az orvosi diagramon olyan információk is szerepelnek, amelyek nem kerülnek számlázásra a rendszerbe.

Annak érdekében, hogy maximalizálják a Medicare kockázatértékelési eredményeit, biztosítója esetleg elküldheti saját orvosát otthonába, hogy megkapja ezt az információt. Nem támaszkodhatnak a telefonon megadott információkra. Annak érdekében, hogy az információk számíthassanak a Medicare kockázatértékelési pontjához, szembe kell nézniük az orvosi szolgáltatóval.

A házon belüli értékelés

Az Ön biztosítótársasága felkeresheti Önt az opcionális otthoni látogatásra. Lehet, hogy az éves fizikai vagy wellness látogatás is szerepel. Akárhogy is, előmozdítják a szolgáltatást annak biztosítására, hogy ügyfeleik a lehető leg egészségesebbek és biztonságosabbak legyenek otthonukban. Még jobb, hogy ingyenesen kínálják.

Ez egy nagyszerű marketing technika, és sok idősek szeretik. Egy órás arcot kapsz orvosával a saját otthonod kényelmében, amikor az orvos irodájában gyakran van korlátozott idő.

A látogató orvos megvizsgálja a gyógyszereit, a kórtörténetét, a családtörténetét, a társadalomtörténetét, és egyszerű fizikai vizsgálatot végez, beleértve a vérnyomás-ellenőrzést is. Bár ez az orvos nem kezeli Önt, vagy nem ír elő gyógyszert, az összes összegyűjtött információt megosztják az elsődleges gondozó orvosával. Ennél is fontosabb, hogy a biztosítótársaság számára az összegyűjtött adatok felhasználhatók a Medicare kockázatértékelési pontszámának növelésére.

Vajon ezek a látogatások valóban javítják-e a hosszú távú ellátás minőségét? Ezt ritkán találták meg. Amit azonban bebizonyosodott, hogy javítja a tag lojalitását egy adott biztosítási tervvel szemben. Ennél a pontnál jelentősen megnövelték a szövetségi kiadásokat a Medicare-re.

A Medicare Advantage igazi költsége

Akár az eredeti Medicare vagy a Medicare Advantage útvonalon megy, még mindig a horgonynak van, hogy kifizesse az A és a B rész díjakat a kormánynak. Szerencsére a legtöbb ember ingyen veheti igénybe az A rész díját. Ha választ egy Medicare Advantage tervet, akkor havonta is megfizetheti a biztosítót. Nagyon kevés Medicare Advantages terv áll rendelkezésre prémium nélkül, bár néhány létezik.

Még akkor is, ha a Medicare kockázati pontszám magasabb, a Medicare Advantage terv pontosan ugyanaz lesz. Az Ön biztosítótársasága elnyeri a többletköltséget, de a pénzt nem különítjük el Önnek. A vállalat bankjait végül eldönti, és végül eldönti, hogy hogyan költeni.

A becslések szerint a Medicare Advantage tervei 2008-tól 2013-ig 70 milliárd dollárral túlterhelték a kormányt, a helytelenül beállított Medicare kockázati pontszámok alapján. Ha a tendencia folytatódik, a Medicare fizetőképessége (mennyi ideig tart a Medicare Trust Fund) veszélybe kerülhet.

A kérdés továbbra is fennáll: vajon a Medicare Advantage egésze költség-elemzés szempontjából előnyös? 2012-ben a Commonwealth Fund megállapította, hogy a Medicare Advantage 75% -a többet költött az ellátásra, mint az Original Medicare. A Medicare Advantage tervek egyes városokban azonban sikeresebbek voltak a hagyományos Medicare költségeinek alacsonyabb szinten tartásában.

Megengedhetjük magunknak, hogy a Medicare-t átadjuk a biztosítótársaságoknak, ha továbbra is profitot hoznak az emberek előtt?