Miért nem fizet az Ön egészségbiztosításáért

Ha kezelőorvosa egy tesztet, gyógyszert vagy eljárást javasol, és az egészségbiztosítása nem fizet, akkor ijesztő lehet. Ha van egy alternatív teszt, gyógyszer vagy eljárás, amely működni fog, és az egészségügyi terve kiterjed, akkor ez a helyzet csak irritáló zavar. De ha a teszt, a gyógyszer vagy az eljárás csak dolog, ami működni fog, a helyzet életveszélyes lehet.

Amikor ez az állítás vagy az engedélyezés előtti elutasítás megtörténik, akkor gyakori, hogy dühös és harcolni akarja az elutasítást. Azonban, mielőtt energiát töltene erre a csatára, először győződjön meg róla, hogy pontosan tudja, mi történt, és miért nem fizet az egészségügyi terv.

Miközben vizsgálja a kérelem elutasításának okát vagy az előzetes engedélyezés iránti kérelem elutasítását, értékes betekintést nyerhet az adott orvosi probléma kezelésére vonatkozó normákba, valamint azt, hogy „mit gondol” az Ön egészségbiztosítója. egy kompetensebb harcos, ha az egészségbiztosítóval való küzdelem szükségessé válik.

Az egészségügyi biztosítás okai nem fognak fizetni az orvos által igényelt gondozásért

1. Amire szüksége van, nem vonatkozik az Ön egészségügyi terve.

Ha az Ön egészségügyi terve megtagadja a követelését, vagy elutasítja az előzetes engedélyezés iránti kérelmet, az alapvetően azt mondja, hogy a házirend nem vonatkozik a tesztre, kezelésre vagy gyógyszerre, függetlenül attól, hogy milyen körülmények vannak.

A biztosító kellene pontosan tudni, hogy milyen előnyökkel jár az Ön politikája és mit nem fedez, de néha a biztosító hibás. Ellenőrizze gondosan a házirendet. Ha az Ön egészségbiztosítása az Ön munkáján keresztül történik, nézze meg a munkavállalói juttatások irodáját, hogy megtudja, hogy valóban van-e fedezet a szolgáltatása számára, amelyre nem vonatkozik az egészségbiztosítás.

Az Egyesült Államokban a kiscsoportos és az egyéni egészségügyi terveknek most ki kell terjedniük az alapvető egészségügyi előnyökre, de a nagy csoportos munkáltatói tervek és a nagypapa tervek nem kötelesek ezt a fedezetet biztosítani.

Ha úgy érzi, megtagadja a lefedettség előnyeit, akkor a politika azt mondja, hogy valójában van, kövesse a fellebbezési eljárást az egészségügyi terv füzetének körvonalai között. Szintén felkérheti a munkavállalói juttatások irodájának segítségét, ha a munkakörülményeink vagy az állam biztosítási biztosa, ha a biztosítás nem a munkahelyen alapul.

2. A hálózaton kívüli szolgáltató gondoskodik arról, hogy az egészségügyi terv fedezetét csak a hálózati szolgáltatókra korlátozzák.

Ha rendelkezik HMO-val vagy EPO-val, nagyon kevés kivételtől eltekintve, a lefedettség csak a hálózati szolgáltatókra korlátozódik, amelyeket az Ön egészségügyi tervének szerződése kötött. Az Ön egészségbiztosítása nem fizet, ha hálózati szolgáltatót használ.

Ha előzetes engedélyt kéri, és az engedélyezés előtti kérését megtagadta a választott szolgáltató miatt, egyszerűen küldje el újra a kérelmet egy hálózati szolgáltatón keresztül, nem pedig egy hálózati szolgáltatón kívül.

Ha azonban már gondoskodott, és az egészségügyi terved nem fizeti meg a követelését, mert elhagyta a hálózatot, nehezebb küzdelem lesz a kezeden. Sikeres lehet, ha bebizonyíthatja, hogy a hálózaton belüli szolgáltatók nem tudták biztosítani az adott szolgáltatást, így ki kellett mennie a hálózaton kívül. Ön is sikeres lehet, ha megmutathatja, hogy vészhelyzet volt, és a legközelebbi szolgáltatóhoz ment, aki képes arra, hogy a szükséges gondosságot elvégezze.

3. Az egészségügyi terv nem gondolja, hogy a teszt, a kezelés vagy a gyógyszer gyógyászati ​​szempontból szükséges.

Ha az igény vagy az előzetes engedély iránti kérelem orvosi szükséglet megtagadásra került, úgy tűnik, hogy az egészségbiztosítás nem fizet, mert úgy gondolja, hogy nem igazán szüksége van az orvosa által javasolt gondozásra. Ez lehet az, amit az egészségügyi terved valójában mond, de lehet, hogy nem.

Van néhány oka annak, hogy az orvosi szükséglet megtagadása nem igazán azt jelenti, hogy az egészségügyi terv azt gondolja, hogy az ellátás nem szükséges. Annak érdekében, hogy kitaláljuk, mi az, ami pontosan az Ön orvosi szükségességének megtagadását jelenti, valamilyen ásást kell tennie. A jó hír az, hogy az ásatás jól mutathatja meg az előzetes engedélyezési kérelem elfogadásának útját, vagy a kifizetett követelését, ha egy kicsit megdönti a megközelítést.

További információ: „Miért nem szükséges az én egészségügyi tervem a szükséges gondozásra?”

4. Az Ön egészségügyi terve nem ismeri fel Önt, mint előnyös tagot, és más keverékeket.

Ez a fajta forgatókönyv gyakoribb, mint a legtöbb ember elképzelni. A mai bonyolult egészségügyi rendszerben a lefedettséggel kapcsolatos információknak megfelelően kell folyamodniuk a munkáltatótól, a biztosítási közvetítőtől vagy az egészségbiztosítási cserétől az egészségügyi tervhez. Ha az út mentén bármilyen hiba vagy késleltetés történik, úgy tűnik, mintha nem lenne egészségbiztosítása, még akkor is, ha valóban.

Ugyanezen vonalak mentén gyakori, hogy az egészségbiztosítók kiszervezik az orvosi kezelő társaságot, hogy döntést hozzanak arról, hogy az Ön tesztje, kezelése vagy drogja kiterjed-e. Ebben az esetben a lefedettségre vonatkozó információknak az egészségügyi tervtől az orvosi felügyeleti vállalkozóig kell megfelelően áramolniuk. Hasonlóképpen, az Ön orvosi helyzetéről szóló tájékoztatásnak helyesen kell folyamodnia az orvos irodájából az egészségügyi tervbe vagy annak orvosi felügyeleti vállalkozójába. Bármilyen hiba az információ áramlásában a követelés megtagadásához vagy az előzetes engedélyezési kérelem elutasításához vezethet.

A jó hír az, hogy ezek az igénylések elutasítása vagy az engedélyezés előtti visszautasítások viszonylag könnyen megfordíthatók, ha pontosan megérti, mi a probléma. További információkért lásd: „Micsoda ostobaságok egészségbiztosítási követelés megtagadása”.

5. A kórházi tartózkodást helytelenül osztályozták, mint fekvőbeteg-megfigyelő.

Ha a Medicare vagy az Ön egészségügyi terve megtagadja a kórházi tartózkodás kifizetését, akkor az ok arra utalhat, hogy a kórházi ápolás helyes státuszával kapcsolatban nem ért egyet azzal a nézeteltéréssel, hogy valóban szükség van-e az ellátásra. Ha a betegeket a kórházba helyezik, akkor ezek is hozzárendeltek megfigyelési állapot vagy stacionárius státusz összetett szabályok és iránymutatások szerint.

Gyakori, hogy a kórház és a befogadó orvos úgy gondolja, hogy be kell vonni a kórházi státuszt, míg a Medicare vagy az Ön egészségügyi terve úgy véli, hogy kórházba kellett volna vinni a megfigyelési státuszban.Íme a fogás: ha rossz állapotba kerül, akkor az egészségügyi terv vagy a Medicare megtagadhatja a teljes beléptetés kifizetését, annak ellenére, hogy a biztosítója egyetért azzal, hogy szükség van a kórházi ellátásra. Olyan, mint egy technikai hiba.

Tudjon meg többet erről a megfigyelésről és a stacionárius állapot problémájáról a „Kórházba ágyazott állapotban? Többet fizetsz.

Mikor használjon orvosi számlázási ügyvédet?

Igen, az Egyesült Államokban van egészségügyi ellátás

7 Egészségbiztosítás használata során elkerülendő hibák